第三节 国外慢性病诊治及管理现状

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于20世纪80年代起倡导采用健康促进的策略解决人群健康的问题，为慢性病的防控工作奠定了基础。基于此，各个国家开始积极探索适合自身国情的慢性病防控政策，并因地制宜采取了不同的防控策略与措施。

一、国外慢性病管理的重要政策

1.健康促进《渥太华宪章》

1986年，第一届全球健康促进大会于加拿大渥太华召开，此次会议发布了健康促进《渥太华宪章》。该宪章明确了健康和疾病不仅是卫生部门的责任，更关系到健康的生活方式以及公众的福祉。它提出通过倡导、促使和协调三个手段来促进健康，减少疾病；对政策、经济、社会、文化、环境、行为和生物遗传因素等进行倡导，促进其利于健康的维护；促使人们公平地获得有助于健康的支持性环境、信息和咨询、生活技能，进而作出利于健康的选择；与健康相关的各部门协调开展行动。该宪章进一步提出五大行动领域：制定健康公共政策、构建支持性环境、强化社区行动、发展个人技能、调整卫生服务方向。该宪章成为健康领域最重要的政策文件，在慢性病防控工作中奠定了政策基础，指明了工作方向。

2.《赫尔辛基宣言》

2013年发布的《赫尔辛基宣言》将“健康融入万策”（health in all policies，HiAP）定义为一种以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法，它系统地考虑公共政策可能带来的健康后果，寻求部门间协作，避免政策对人群健康和健康公平造成不利影响。HiAP提高了各级各类领导者在决策中对健康的责任感，强调公共政策对卫生系统以及对健康和福祉决定性的影响。在该政策的引领下，各级政府和部门开始逐渐承担慢性病防控工作设计和实施的责任，为形成多部门协调、全社会参与的慢性病防控环境起到了引领指示作用。

3.充分依托全科医生，推行分级诊疗制度

与我国分级诊疗制度相比，西方国家的分级诊疗制度发展较早。其中以英国、德国、美国、日本为代表，他们分别根据各自的国情，形成了较为完备、各具特色的分级诊疗体系。

英国最早建立分级诊疗制度，其形成了一套严格的分级转诊和医疗保障政策，整个流程上下畅通，分工明确，通过基层医疗机构对居民进行健康管理和宣传，及时监控致死率较高的病种，预防常见病、慢性疾病的发生，充分发挥全科医生“守门人”的首诊作用；德国为家庭医生提供“专项培训+终身学习”的教育模式，保证家庭医生的诊治素质和效率，从患者和全科医生两个角度促进分级诊疗的落地；美国通过差异化的保险额度来实现患者的分级就医，并通过长学制的教育和较高的收入，提升医生群体的综合素质和社会地位，提高患者对医生的信任度，使得分级诊疗更加完善；日本的分级诊疗模式采取圈层结合的医疗服务模式，并设置了双向转诊的比例标准，要求上转率低于下转率，实现患者的理性截流，为患者提供适度的诊治水平，避免医疗资源的过度使用。

二、国外慢性病管理模式

目前，在相关政策的引领和规范下，各个国家已针对自身需求设计并实施了多种慢性病管理模式。

1.慢性病照护模型（chronic care model, CCM）

美国作为最早开展慢性病管理模式研究的国家之一，于20世纪70年代提出并实施了CCM。CCM是一种基于证据系统的综合慢性病管理模式，通过对各种慢性病相关证据进行综合，最终形成改善健康和管理疾病的指南。CCM主要由6个模块构成：卫生保健机构、社区资源、自我管理、服务提供系统、决策支持和临床信息系统。其工作模式为：在社区中建立一个积极、全面的医疗护理专家团队，利用社区资源，由专科医生、护士、全科医生等协调配合，共享患者信息，积极与患者沟通交流，使患者能够更好地对慢性病进行管理。

2.北卡项目模式

同样在20世纪70年代，芬兰为应对冠心病和其他心血管病死亡率极高的情况，在北卡地区提出了一种新型的慢性病管理模式。该模型强调基层、社区和卫生机构之间的团结合作，在社区内将居民划分为管理单元，在政府的协助下满足每个管理单元内的健康需求。同时，政府定期进行健康教育以及健康项目评估，从而培养患者自我管理意识，改善行为方式以降低疾病发生的可能性；同时，还能有效帮助单元内居民互相照护、监管，使全民参与到慢性病管理当中。这种模式可以提高居民的健康水平，同时显著降低医疗支出。

3.慢性病自我管理计划模型（chronic disease self-management program, CDSMP）

CDSMP由美国学者在20世纪90年代提出，随后在以瑞士等国家为首的亚欧各国得到广泛应用。该计划在政府政策和资金支持的基础上，调动患者主动参与疾病管理的积极性，加强患者与社区医护人员之间的沟通。社区医院护士在协助医生工作的同时，还向社区居民提供慢性病管理的相关知识，并协助患者进行自我行为管理。此计划严格贯彻社区医生首诊、双向转诊的分级诊疗模式，只有这样居民才有资格获得免费的医疗保障。

4.慢性病创新照护框架（innovative care for chronic conditions framework, ICCC）

2002年WHO基于CCM和CDSMP等模型的基础，针对卫生系统相对不完善且人民收入水平较低的发展中国家提出了ICCC。ICCC强调政府在疾病管理中的作用，通过政策干预和财政拨款，建立不同级别医院的协调运作，建设双向转诊平台，保障医生能以最快的速度阅览到患者最全的信息。同时，在全科医生培养上增加财政支出，为慢性病管理的人才资源提供良好的保障。

5.国民慢性病战略（national chronic disease strategy, NCDS）

NCDS由澳大利亚集合各级政府、相关部门及群众的意见后提出，旨在团结社会力量管理慢性病。通过国家财政拨款和社会保险的方式为资金流动提供保障。政府系统划分区域卫生规划，由全科医生成立全科医生诊所，与社区等机构协调配合。此战略贯穿慢性病整个阶段，从减少危险因素开始，通过早期发现、急症治疗、长期护理和晚期护理的综合持久的管理方式来规范慢性病管理。它需要患者、家庭成员和医护人员协调配合、相互促进，通过医护人员提供个性化的最佳方案来培养患者的自我管理能力和通过涵盖饮食、生活习惯、服药适应性、适度锻炼等方面的健康教育来提高患者的健康意识，使患者主动参与到慢性病的管理过程中。

6.疾病管理计划（disease management plan, DMP）

德国引入DMP，主要由全科医生诊所负责，通过向慢性病患者实施社区干预和管理措施为其提供医疗服务。其严格的医学教育体系保证了全科医生提供慢性病预防和治疗服务的质量，因此社区居民对全科医生信任度高且依从性好，从而有利于慢性病的早发现和早治疗。

通过回顾国外针对慢性病管理颁布的相关政策及管理模式，可为我国开展慢性病防控管理工作提供思路和启示。在结合我国国情和借鉴国外较为成熟的管理模式的基础上，通过充分理解并实施健康融入万策的实施框架、形成多部门协调的体系和开展综合的健康行动，促使我国慢性病防控工作更加完善高效。

【思考题】

简述国外实施的慢性病管理模式。

（任菁菁）