第二章 呼吸系统

第一节 慢性支气管炎

【定义】

慢性支气管炎（chronic bronchitis），简称“慢支”，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

【流行病学】

有统计显示，我国慢性支气管炎整体发病率约为3.8%，并随年龄升高而增长，在50岁以上人群中的发病率上升到15%。

【病因及发病机制】

一、病因

慢性支气管炎的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期互相作用的结果。

1.吸烟

吸烟是最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应。

2.空气污染

大量有害气体如二氧化氮、二氧化硫、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多。

3.职业粉尘和化学物质

接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、工业废气、变应原和室内空气污染等，接触时间过长或浓度过高，均有可能促进慢性支气管炎发病。

4.感染因素

病毒、细菌、支原体等感染可造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症，是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。

5.其他因素

气道高反应性、年龄增大、免疫功能紊乱、自主神经功能失调等机体因素和气候等环境均与慢性支气管炎的发生和发展有关。

二、发病机制

慢性支气管炎发病机制涉及炎症反应及相关通路、氧化应激、黏液高分泌、气道表面脱水及气道重塑等多种方式，这些机制都与慢性支气管炎的发生发展、慢性迁延等密切相关。其中炎症反应是慢性支气管炎发生发展的核心机制，氧化应激为炎症反应的中心环节。

【临床表现】

一、症状

慢性支气管炎主要症状是咳嗽、咳痰或伴有喘息。缓慢起病，病程长，反复急性发作而使病情加重。急性加重时表现为咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。

1.咳嗽

晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

2.咳痰

痰液常为白色黏液或浆液泡沫性，清晨排痰较多，起床后或体位变动时可刺激排痰。

3.喘息或气急

喘息明显者可能伴发支气管哮喘，若伴发肺气肿可表现为活动后气促。

二、体征

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。

三、接诊要点

诊断慢性支气管炎时，应详细问诊、全面采集病史。在问诊中需要注意患者就诊的主要原因、倾听患者对疾病的看法、关注患者的担心和期望，适时反馈。具体要点包括以下几个方面。

1.起病情况

包括发病年龄、发病时间、起病形式、诱因等。多见于气候多变的冬、春季节。

2.病情特点

常缓慢起病，病程长，常反复急性发作而使病情加重。

3.伴随症状

有无畏寒发热，有无活动后气促，有无食欲缺乏、乏力，有无消瘦等。

4.治疗经过

详细询问患病以来的诊治经过，包括已做的检查，所用药物、剂量、疗效，有助于病情的诊断。

5.生活方式及社会心理因素

详细询问患者是否有吸烟、职业粉尘接触史等。了解患者对慢性支气管炎的看法，以及心情是否焦虑，是否因疾病影响生活质量等。

四、常见并发症

1.阻塞性肺气肿

是慢性支气管炎最常见的并发症。慢性支气管炎反复发作可导致肺过度膨胀，肺泡弹性降低，形成阻塞性肺气肿，主要表现为在原有症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

2.肺不张

慢性支气管炎引起肺不张，多数是因为感染加重后痰液引流不畅，痰栓阻塞气道后导致。

3.支气管肺炎

慢性支气管炎症蔓延至支气管周围肺组织中，患者有寒战、发热、咳嗽、咳脓黄痰等表现。血常规白细胞总数及中性粒细胞增多，胸部影像学检查显示有片状、斑片状浸润性阴影等表现。

4.支气管扩张

慢性支气管炎反复急性发作，会导致支气管反复感染和支气管壁结构破坏，继而引起支气管扩张。

5.慢性阻塞性肺疾病

主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。慢性支气管炎患者若肺功能检查第一秒用力呼气容积（forcedexpiratory volume in one second，FEV₁）与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值，即一秒率（FEV₁/FVC）＜0.70，即存在持续的气流受限，提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。

6.慢性肺源性心脏病

大多是从慢性阻塞性肺疾病发展而来，由于慢性阻塞性肺疾病引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

【辅助检查】

一、实验室检查

1.血液检查

细菌感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞计数增高。

2.痰液检查

可培养出致病菌。涂片可发现革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。

二、影像学检查

1.X射线检查

早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显。

2.计算机断层成像（computed tomography, CT）检查

表现为肺纹理增多、增粗和紊乱。

三、呼吸功能检查

早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后，一秒率（FEV₁/FVC）＜0.70，提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。

【诊断和评估】

一、诊断思维

1.诊断

依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病，可诊断慢性支气管炎。若每年发病时间不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X射线、肺功能等）亦可作出诊断。

2.鉴别诊断

慢性支气管炎应与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等进行鉴别。

（1）支气管哮喘：

常有家庭或个人过敏性疾病史，以刺激性咳嗽为特征，油烟、冷空气等容易诱发。支气管激发试验阳性，抗生素治疗无效。

（2）肺结核：

常有午后低热、乏力、盗汗、消瘦等结核毒性症状，干、湿啰音多局限于上肺，痰液查找抗酸杆菌及X射线检查可以鉴别。

（3）支气管扩张：

主要表现为反复咯血或反复大量咯脓痰，X射线检查常见肺纹理粗乱或卷发状，胸部高分辨率CT可确定诊断。

（4）支气管肺癌：

多有长期嗜烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。影像学、痰液细胞学检查、支气管镜检查有助于确诊。

二、临床评估

慢性支气管炎临床分型可分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并常伴有哮鸣音。

【治疗】

一、治疗目标

慢性支气管炎的治疗目标是减轻和消除症状，防止肺功能损害，促进康复。

二、治疗原则

慢性支气管炎急性加重期的治疗原则主要是控制感染、镇咳祛痰和平喘，缓解期治疗主要以切断诱发因素、提高自身机体免疫力及对症为主。

三、治疗方案

（一）急性加重期治疗

1.控制感染

可依据患者当地常见病原菌经验性选择抗生素，一般可选择喹诺酮类、大环内酯类、β-内酰胺类等口服，病情严重时静脉给药。如能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。

2.镇咳祛痰

可使用复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、溴己新、盐酸氨溴索等药物。干咳为主者可用右美沙芬或其合剂等止咳。

3.平喘

有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱、茶碱控释剂或β₂受体激动剂吸入。

（二）缓解期治疗

1.戒烟　应避免吸入有害气体和其他有害颗粒。

2.增强体质，预防感冒。

3.免疫调节治疗　反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂，如流行性感冒疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等。

4.中医治疗　慢性支气管炎属中医的“咳嗽”“喘证”“痰饮”范畴，与肺、脾、肾三脏密切相关，外感六淫，内在脏腑功能失调、肺宣降失常、痰邪壅滞所致。中医药疗法如针刺、贴敷以及中成药的治疗，对慢性支气管炎有较好的改善作用，尤其对缓解期的患者效果更为显著。

5.康复治疗　慢性支气管炎康复治疗可通过呼吸运动、体育活动等方式改善肺功能，延缓病情发展。患者可在医生指导下，通过正确的呼吸方式改善呼吸功能，最有效的呼吸运动是腹式呼吸。适合慢性支气管炎患者体育活动项目主要包括散步、慢跑、瑜伽、太极拳等。患者可结合自身情况进行适当的体育活动，要注意逐渐增加运动量，运动负荷不能过重。

【健康管理】

一、三级预防

（一）一级预防

1.预防感冒

感冒是引起慢性支气管炎急性发作的常见诱因。建议加强耐寒锻炼，提高机体免疫力和对气候变化的适应力。

2.控制危险因素

如戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒等。

3.做好环境保护

保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，以免诱发慢性支气管炎。

4.避免受凉

在气候变冷的季节，要注意保暖，避免受凉。寒冷可降低支气管的防御功能，同时也可反射性引起支气管平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍和分泌物排出受阻，而发生继发感染。

（二）二级预防

二级预防主要包括早期诊断、戒烟以及免疫治疗。免疫治疗包括流行性感冒疫苗及肺炎链球菌的疫苗接种，接种流行性感冒、肺炎链球菌疫苗减少呼吸道感染。

（三）三级预防

三级预防的目的是减少慢性支气管炎对人体功能和生活质量的影响，包括：①积极治疗原发病；②注重预防感冒；③绝对戒烟；④适当锻炼，体育锻炼能增强体质，提高机体免疫力和对气候变化的适应力；⑤合理搭配饮食，以清淡为宜，多吃富含维生素、微量元素的食物，每天补充新鲜蔬菜和水果等；⑥接种流行性感冒、肺炎链球菌疫苗减少呼吸道感染。

二、健康教育

慢性支气管炎健康教育内容包括：①教育与督促患者戒烟；②使患者了解慢性支气管炎的病因与临床基础知识；③学会保持乐观的情绪，避免紧张、焦虑、忧郁等不良因素的刺激，树立战胜疾病的信心；④了解赴医院就诊的时机。

三、双向转诊

（一）上转指征

1.慢性支气管炎经社区正规治疗无明显好转，病情症状加重者。

2.原发病症状加重并出现并发症者。

（二）下转指征

1.初次疑诊慢性支气管炎，已明确诊断、确定了治疗方案。

2.慢性支气管炎急性加重经正规抗感染治疗后，病情稳定、症状缓解。

四、社区管理

对于慢性支气管炎患者应建立相关社区健康档案，建立随访记录表，纳入社区长期健康管理。

【预后】

部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病。

【诊治进展】

慢性支气管炎发病机制复杂多样，参与的细胞与炎症因子关系错综复杂，炎症调控机制已深入基因层面。未来的研究重点可能在于阐明各参与因素之间的关系，包括炎症通路之间的联系与区别，阻断慢性炎症正向调控回路并实现从基础研究向临床实践的转化。这些研究的发展都为研究相关药物提供了更多的可能。

【病例分享】

患者，男性，56岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重4天”于当地卫生院全科门诊就诊。患者10年前受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽阵发性，晨起时明显，咳少量白痰，无胸闷气促，无畏寒发热，无反酸呕吐等不适。此后患者症状反复发作，每年发病持续3个月，当地卫生院诊断“慢性支气管炎”，予以抗感染治疗后好转。4天前患者感冒后再次出现咳嗽咳痰，症状较前加重，咳中等量脓黄痰，无胸闷气促，无发热乏力等。既往体健，有长期嗜烟史20年，每天2包（20根/包），否认嗜酒史。体格检查：体温36.8℃，脉搏74次/min，呼吸16次/min，血压120/70mmHg，神志清，两肺呼吸音略粗，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。接诊的全科医生予以血常规检查，示白细胞计数11.0×109/L；胸部X射线检查示两肺纹理增粗紊乱，诊断慢性支气管炎急性加重。建议患者去上一级综合性医院行肺功能检查，排除有无慢性阻塞性肺疾病。

患者转诊至上一级医院后行肺功能检查，示肺通气功能正常，予以头孢呋辛酯片口服抗感染、氨溴索口服液化痰、复方甘草口服液止咳等对症治疗。嘱患者回当地卫生院门诊随访。5天后患者症状逐渐好转，当地卫生院全科门诊复诊。全科医生给患者建立健康档案，教育患者戒烟，避免感冒受凉，嘱患者定期社区随访。

【思考题】

1.慢性支气管炎的病因有哪些？

2.慢性支气管炎的常见并发症有哪些？

3.慢性支气管炎的三级预防和转诊指征有哪些？

（周　炜）