第二节 麻黄汤证

本节3条原文论述麻黄汤证的主症、可能出现的伴有症以及太阳病表证病程虽较长，但可能仍属麻黄汤证。

［原文］

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（太阳病中篇第35条）

麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　杏仁七十个，去皮尖

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（太阳病中篇第36条）

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（太阳病中篇第37条）

柴胡半斤　黄芩　人参　甘草炙　生姜各三两，切　大枣十二枚，擘　半夏半升，洗

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

［发微］

（一）主旨

麻黄汤证的主症与证候虽略有兼夹或病程虽然较长，但仍宜用麻黄汤的辨证。

（二）麻黄汤证的基本病机与主要见症

麻黄汤证是典型的风寒束表、卫阳被遏的证候，是经常发生在多种外感病早期的证候。其临床主要见症有发热、恶寒（或恶风）、无汗。此外，常伴有比较明显的头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，这是寒邪阻滞营气所致；还可能伴见气喘，这或由风寒之邪束肺，肺气不宣所致，或由发热较高间接影响肺气的正常宣肃所致。麻黄汤证常见于外感病的早期，极易发生变证，须加注意。如有上述诸症之外的症状出现，应仔细进行辨证；如上述8个主要见症中，某一个症状特别严重，如发热过高、严重寒战、腰痛拒按、骨节红肿活动受限等也应重视，以免误诊误治。

（三）麻黄汤证的病程

麻黄汤证发生在外感病的早期，可能很快就会发生传经变化。麻黄汤证在临床上延续时间的长短不一，短的数小时就发生传变，长的可以延续一经（六日）或一经以上，证情仍属风寒束表，仍见发热恶寒无汗，仍可用麻黄汤发汗解表。但这种情况比较少见，临床表现多不典型，辨证用药须加慎重。原文第37条就是指的这种证候，病程已经超过10日，经过脉症辨析，排除了入里化热成为小柴胡汤证，也不是邪去正虚病将痊愈，才能确诊为风寒表证未罢（原文脉浮表示表证尚在，但浮提示只有表证），才可以用麻黄汤发汗解表。

（四）为什么目前临床上较少应用麻黄汤

麻黄汤证在外感病早期是经常发生的证候，但目前临床上却较少应用麻黄汤，其原因有以下三个方面：一是目前中医临床以门诊为主，中医病房慢性病较多。外感病早期出现麻黄汤证时，大多自购西药解热药或去急诊用西药治疗，中医用麻黄汤的机会就少了。二是中医学生开始学医时过多地接受误用辛温发汗造成严重变证的教育，因此，不少中医即使碰到麻黄汤证也不敢用麻黄汤治疗。实际上，外感病早期发热恶寒，变化很多，一时难以作出明确的诊断，用药是有不少困难。因此，过去中医界有“伤寒难看开头，虚劳难看末尾”的说法。三是目前有些青年中医既缺少正确应用麻黄汤的授业，又缺少实际应用麻黄汤的经验，即使碰到麻黄汤证也不会用麻黄汤去治疗。

（五）是否稍有热象便非麻黄汤证，便不可用麻黄汤辛温解表

麻黄汤证是风寒束表所致，属于表寒证，临床表现以寒象为主，这是没有疑问的。临床上确实也有发热无汗，体温虽高但只感到恶寒，并无热感，面色苍白，口不渴的麻黄汤证，但并非稍有轻微热象便是化热入里，如发热恶寒无汗的病人，或见颜面发红，或诉怕热，欲揭衣被，或有轻度心烦，或轻度咽红，或伴有荨麻疹，或血白细胞计数略为偏高，经过仔细辨证，排除禁忌，仍可按麻黄汤证论治，可以适当加味变化。

（六）麻黄汤方的分析

麻黄汤中以麻黄为主药，辛温发汗解表，宣肺平喘。桂枝温通卫阳，协助麻黄解表。单用麻黄也有发汗作用，配以桂枝可以加强其发汗作用，因此一般认为麻黄汤是辛温发汗的重剂。甘草有多方面的辅助作用：①协助桂枝辛甘通阳；②以其甘平之性减少麻桂的辛燥；③润肺化痰止咳。杏仁能协助麻黄宣肺平喘。麻黄汤中麻黄、桂枝、甘草、杏仁这四味药的配伍，完全符合“君臣佐使”这一方药配伍的理论。

（七）麻黄汤方证与桂枝汤方证的比较

麻黄汤证与桂枝汤证并不是两个完全对立的证候，二者是同多异少。两个方剂也有共同之处。麻黄汤证与桂枝汤证都是太阳病表寒证（主要是初起阶段），都有风寒束表、卫阳被遏这一病机，都有发热恶寒这一主症。所不同的是，麻黄汤证因卫阳被遏的同时有营阴被郁而无汗，桂枝汤证则因营气内守功能不足而微微有汗。此外，恶风与恶寒、脉缓与脉紧、身痛的轻重、喘咳的有无是量的差别，不是质的不同，对辨证均有参考意义，而发热的高低也有一定的参考价值。麻黄汤与桂枝汤方中均有桂枝配甘草这一药对，用于宣通卫阳、发散风寒。麻黄汤中麻桂相配且重用麻黄，辛温之性、发汗之功均明显强于桂枝汤，还能解除营气之郁滞。桂枝汤中桂枝甘草药对与芍药甘草药对同用，在宣通卫阳的同时又能加强营气的内守功能，这是麻桂二方的主要不同之处。麻黄汤中用麻杏相配宣肺平喘，桂枝汤无此功能，二者是有无之别，没有对比意义。

（八）麻黄汤中麻黄的剂量

临床上畏忌用麻黄汤者有之，或有虽用麻黄汤而麻黄之用量极小（一般为3g左右）者，而《伤寒论》中原用剂量颇大，根据作者的考证，麻黄汤原方麻黄的剂量为46.875g，先服1/3，药后汗出热退，可停下一服。二者的差距较大。近年有临床报道提出，小儿用麻黄汤原方的剂量：1～3岁儿童四味药各6g，4～7岁儿童各8g，8岁以上儿童各10g。分2次服。本人认为，成人用麻黄汤，方中麻黄的剂量可增加至15g，与《伤寒论》原方的剂量接近，供参考。至于近人有报道用特大剂量麻黄治疗类风湿关节炎［辽宁中医杂志，1984（7）：29］，又当别论。

［医案医话选］

（一）麻黄汤加味治感寒发热

魏男。热骤然而起，无前驱症，腰腿剧痛，苔白薄满布，非温散不可。

生麻黄3g，川桂枝5g，羌独活各6g，秦艽9g，西河柳9g，杏仁泥12g，粉甘草3g，六曲9g。（《章次公医案·内科》）

（二）张锡纯论麻黄汤加减

1.麻黄加知母汤

原方止此四味（麻黄、桂枝、甘草、杏仁），而愚为加知母者，诚以服此汤后，间有汗出不解者，非因汗出未透，实因余热未清也。佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然，非敢于经方轻为加减也。（《医学衷中参西录·治伤寒方》）

2.麻黄汤加黄芪

上所论者，麻黄汤原宜加知母矣。而间有不宜加者，此又不得不斟酌也。间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药助之出汗。

一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤，汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。

一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈，即出门做事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼，气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈……此二证皆用麻黄汤是不宜加知母，宜加黄芪者也。（《医学衷中参西录·太阳病麻黄汤证》）

3.吐血宜去桂枝

麻黄汤证，若遇其人素有吐血病者，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之，再加生杭芍三钱。（《医学衷中参西录·太阳病麻黄汤证》）

（三）麻黄用量因时、因地、因人细为斟酌

按古之一两约折为今之三钱，且将一次所煎之汤分作三剂，则一剂之中当有麻黄三钱。然又宜因时、因地、因人细为斟酌，不必定以三钱为准也。如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗。严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也……南方所出医书有用麻黄不过一钱之语。至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率。至东三省人……将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄，或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉！（《医学衷中参西录·医论》）

（四）麻黄汤治疗小儿发热

用麻黄汤治疗小儿发热167例，总有效率94%。38～39℃者134例，39℃以上者33例。血白细胞正常者89例，1.1×109/L以上者65例。伴有扁桃体肿大者44例，腮腺肿大者4例，有荨麻疹者4例，有咳嗽者9例，有鼻衄者4例。中医分为三型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒不恶热型。三型均发热无汗、口不渴、脉浮数。麻黄汤中四味药的用量：1～3岁各6g，4～7岁各8g，8岁以上儿童各10g。［李凤林，刘广芳.麻黄汤治疗小儿发热一六七例疗效观察.新中医，1985（9）：28］

（五）麻黄汤与桂枝汤药理作用的比较

麻黄汤降低兔肛温作用较缓慢，而桂枝汤降低兔肛温作用迅速而强大；麻黄汤对正常小鼠皮肤温度影响快，而桂枝汤则慢。［田安民，蔡遂英，张玉芝，等.麻黄汤与桂枝汤药理作用的比较.中医杂志，1984（8）：63］