第一节 葛根汤证及其由表入里的转变

本节4条原文论述4个证候，项背强的太阳病葛根汤证、兼自下利的太阳阳明合病葛根汤证、兼呕吐的太阳阳明合病葛根加半夏汤证与表证攻下后利遂不止的葛根黄芩黄连汤证。以上四证体现了由表入里的转变。

第一　葛根汤证

［原文］

太阳病，项背强，无汗恶风，葛根汤主之。（太阳病中篇第31条）

葛根四两　麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　生姜三两，切　甘草二两，炙　芍药二两　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（太阳病中篇第32条）

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（太阳病中篇第33条）

葛根四两　麻黄三两，去节　甘草二两，炙　芍药二两　桂枝二两，去皮　生姜二两，切　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

［发微］

（一）主旨

论述葛根汤证与葛根加半夏汤证的3种证治。

（二）证候分析

葛根汤证在太阳病表证中是一个很不典型的证候。原文记载的症状比较简单，发热是太阳病的常见症，本证热象不明显，故而被省略，但并非本证体温不高。项背强曾见于桂枝加葛根汤证，无汗恶风则与桂枝汤证不符，而接近于麻黄汤证。项背强，病邪已侵入筋肉，较之邪在皮毛，略有深入。发热无汗作为本证的主症而论则本证基本上属于太阳病伤寒证之列，治疗应以发散风寒为主。

（三）方药分析

本方方名葛根汤，一般认为葛根是本方的主药。但葛根在本方中的作用是全面而并非突出。葛根有一定的（辛凉）解表作用，又有较好的清热作用，还有可靠的舒缓肌肉的作用。此外，葛根还有升阳气以治腹泻的功能。本方麻黄与桂枝相配，是发散风寒的主要药对，其用量与麻黄汤中麻桂的用量相同，可见本方有较强的解表之力。但本方又配用芍药二两，虽然减缓了本方的解表功能，但增加了本方的清热作用，而芍药与甘草相配又增强了舒缓肌肉的作用。总之，本方是一首以发散风寒、解表退热为主的综合性多功能的方剂。本方虽有剂量相等的桂枝与芍药同用，由于方中有足量的麻黄，因此，不能认为本方有桂枝汤那样的调和营卫的功能。

［医案医话选］

（一）葛根汤治疗太阳阳明同病

马某，男。形寒畏冷，遍身骨楚，头项强痛，泛泛作恶，小溲短少，脉紧急，苔白腻。太阳阳明两经同病，急与葛根汤散其寒邪，不致缠绵是幸。

粉葛根一钱五分，桂枝五分，麻黄五分，茯苓三钱，炒谷芽三钱，姜半夏三钱，佩兰一钱五分，陈皮一钱五分，炒香豉三钱，煨姜二片。1剂。

昨进葛根汤，得汗甚多，头项痛、骨楚均舒，作恶已止，身热头眩，口干欲饮，脉弦数，苔薄腻黄，舌质红。太阳之邪已解，阳明之热内炽。今与桂枝白虎……（方药从略）（《孟河四家医集·丁甘仁医案·痉症案》）

（二）葛根汤加味治外感误用攻下

某男，30岁。伤寒二候未解，今仍发热恶寒，头项强痛，六脉浮紧，舌苔薄白。误服大量芫花，利下不止，日行3～6次……宜用葛根汤发汗解表，升津舒筋。葛根 15g，桂枝 8g，白芍 10g，炙草 6g，生姜 10g，麻黄 6g，白术 18g，党参15g，山药30g，大枣10枚。此方连服3剂而瘳。（《伤寒论方证辨析与新用》）

（三）葛根加半夏汤治外感泄泻

病人男性，22岁。前日暴食西瓜及酒菜，食后假寐乘凉，夜间即泄泻水样便，一夜6次兼有呕吐。迄今2日吐泻未止。发热39℃，恶寒，头痛腰痛，项背强急，口渴喜饮，无汗，舌苔薄黄微燥，脉浮数，腹硬满拒按。虽有里证，当先解表。

葛根 15g，麻黄 10g，桂枝 6g，芍药 10g，炙甘草 10g，生姜 10g，红枣 12 枚，半夏10g。

二诊：昨日上午服药2次，下午3时测体温37.5℃，泄泻已止，仅感腰尚疼痛，其余各症均除。舌苔薄黄，不渴，热退净。前方去半夏，剂量减半，再服1剂，痊愈。（《伤寒论方运用法》）

（四）汉方医论葛根汤的适应证

包括：①感冒、流感、肺炎、丹毒、扁桃体炎、中耳炎等热性病的初期；②肠炎初期；③轻症假性脑膜炎、脊髓空洞症、小儿阵发性痉挛；④哮喘、神经痛、风湿、夜尿症。（《汉方概论》）

第二　葛根黄芩黄连汤证

［原文］

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促（脉率快）者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（太阳病中篇第34条）

葛根半斤　甘草二两，炙　黄芩三两　黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

［发微］

（一）主旨

下利表证未解与表证已解的比较及葛根黄芩黄连汤证的证治法药。

（二）桂枝汤证误用下法之后的变证的比较

本条原文叙述的是桂枝汤证误用下法之后的变证，虽然都有比较严重的下利，但证情有表里寒热的明显不同，应仔细辨证。虽然脉率较快，提示体温较高，但太阳风寒表证未罢，虽有下利，治疗仍宜以辛温解表为主，可按原文第32条太阳与阳明合病的治法，用葛根汤。如果出现“喘而汗出”，提示肠胃里热炽盛，即使有表证也很轻微。里热上熏于肺也会出现气喘，汗出热不退提示表证已罢，宜改用葛根芩连汤治疗，以清肠胃里热为主，适当照顾表证。

（三）葛根黄芩黄连汤方的配伍与功能

方中葛根，用量最大，具有甘平清热、升脾阳以治下利及解肌透发的作用，无疑是本方的主药。但是，黄芩与黄连的作用绝对不能忽视。二药的用量合计为六两，从治疗下利的作用而论，是强于葛根的。当然，葛根与芩连虽然都能治疗下利，但其作用机制是有明显不同的，甚至可以说是对立的。葛根是甘平而润，升脾胃之阳气；芩连是苦寒而燥，降胃肠之湿热（黄芩黄连的这种作用也可以称为“坚阴”，阴是指肠胃）。本方四味药，黄芩、黄连与葛根、甘草相配，显然是为了减少黄连、黄芩苦燥伤阴的副作用。方中甘草的作用也不仅仅是调和诸药，因甘草甘平，守中缓急，故对下利也有一定的治疗作用。可见，方中四味药，各以其不同的机制达到治疗下利之目的，而又通过配伍减少其副作用。这是仲景方配伍用药的精妙之处。

（四）对葛根解表作用的认识

古人强调葛根的解肌作用而不言其发汗，葛根能解热而发汗作用轻微。与麻黄、桂枝比较，不仅在于平性与温性之异，还在于解肌与发汗之别，临床上不能用葛根代替麻桂的发汗解表作用。虽然有许多注家认为本方是表里双解，具有辛凉解表的作用。但是，温病学家既不善用葛根，更加慎用芩连，所以本方与温病学派所提倡的以桑菊饮、银翘散为代表方的辛凉解表法是有明显区别的。温病学派是不敢轻易应用性升、味苦的药物的。

（五）本方何以能用大剂量的葛根

一是葛根性平无毒，可以大量应用；二是葛根对本证有多方面的作用，扩张皮肤血管，解肌退热，缓解平滑肌痉挛而治腹泻；三是减少黄连苦燥伤阴的副作用，所以宜用大剂量。

［医案医话选］

（一）桂枝汤、麻黄汤、葛根汤三方主症的比较

恶寒为太阳主症，不恶寒为阳明主症，仲景于此分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根即太阳之桂枝也，所以达表也。葛根黄芩黄连汤中之芩连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之伤寒，葛根协芩连治不恶寒之温热，其方为伤寒温病之分途，任后人审其病之为寒为热而分用之。尤重在芩连之苦不独可降可泻，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若舍下利一症外，更无他用者何也！（《医学衷中参西录·医论》）

（二）葛根黄芩黄连汤能治肺热

在这一病变过程中，里证是以阳明病为中心，症见下利呕吐，是为肠胃受病，然从经络角度看，肺与大肠相为络属，病变可互相影响，如第34条所述下利而兼喘，临床亦可表现为以肺热为主，症见喘咳、痰稠或兼有下利，葛根黄芩黄连汤仍为适用方剂。（《伤寒经纬·辨太阳病脉证并治中》）

（三）葛根黄芩黄连汤加味治小儿消化不良泄泻

李幼。平素人工营养，消化最易障碍，今便溏日十数行，色绿质黏，色绿当予葛根黄芩黄连汤，质黏当予痛泻要方。葛根9g，姜连1.2g，炒白芍12g，黄芩6g，陈皮 6g，炒防风 9g，焦白术 12g，陈红茶 6g。（《章次公医案·儿科》）

（四）葛根黄芩黄连汤加味治中毒性菌痢

幼女，6岁。昨夜发热，口渴，呕吐，嗜睡，肛温40℃，急诊入院……今日仍高热不退，嗜睡，谵语，失水面容，轻度痉厥，一日一夜无大便，细询其家属，知昨日上午吃过进口葡萄干。腹诊，右下腹压痛明显，灌肠化验大便，有大量脓细胞、红细胞，疑为中毒性菌痢。大便培养分离到痢疾杆菌。舌绛苔黄腻，脉沉细，手指不温，肌肤胸腹灼热。中医诊为邪热内陷，急予葛根芩连汤加味：葛根12g，黄芩6g，黄连5g，甘草6g，生大黄3g，服1剂。另加清心开窍丸药1粒，化服，饮以西瓜汁。

二诊：昨夜服中药两煎后清醒，大便两次，肛温38℃，索饮水，手指温，能进食流质。续服上方1剂，停用丸药。药后热退出院。（《伤寒论方运用法·泻心汤类方》）