第七节 新生儿低血糖
新生儿低血糖症是指新生儿血糖值低于正常新生儿的最低血糖值。许多疾病都会导致低血糖的发生,低血糖可使脑细胞失去基本能量来源,脑代谢和生理活动无法进行,如不及时纠正会造成永久性脑损伤。新生儿出生后血糖浓度有一自然下降继而上升的过程,并且许多低血糖的新生儿并无任何临床症状和体征,因此,长期以来低血糖的定义一直未完全统一。目前多数学者认为,全血血糖﹤2.2mmol/L(40mg/dl)应诊断为新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia),而不考虑出生体重、胎龄和生后日龄。新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。
1.暂时性低血糖
指低血糖持续时间较短、不超过新生儿期。
(1)葡萄糖储存不足
1)早产儿:
肝糖原储存主要发生在妊娠的最后3个月,因此,胎龄越小,糖原储存越少。
2)围产期窒息:
低氧、酸中毒时儿茶酚胺分泌增多,刺激肝糖原分解增加,加之无氧酵解使葡萄糖利用增多。
3)小于胎龄儿:
除糖原储存少外,糖异生途径中的酶活力也低。
4)其他:
如低体温、败血症、先天性心脏病等,常由于热量摄入不足,而葡萄糖利用增加所致。
(2)葡萄糖利用增加(即高胰岛素血症)
1)糖尿病母亲娩出的婴儿:
由于孕母血糖高,胎儿胰岛细胞代偿性增生,胰岛素增加,而出生后母亲血糖供给突然中断所致。
2)Rh溶血病:
红细胞破坏致谷胱甘肽释放,刺激胰岛素浓度增加。
2.持续性低血糖
指低血糖持续至婴儿或儿童期。
(1)高胰岛素血症:
主要见于胰岛细胞增生症、Beckwith综合征、胰岛细胞腺瘤。
(2)内分泌缺陷:
如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、高糖素缺乏、生长激素缺乏等。
(3)遗传代谢性疾病:
①糖类疾病:如糖原累积病Ⅰ型、Ⅲ型;②脂肪酸代谢性疾病:如中链酰基辅酶A 脱氢酶缺乏;③氨基酸代谢缺陷:如支链氨基酸代谢障碍、亮氨酸代谢缺陷等。
【临床表现】
大多数低血糖者无临床症状,少数表现为喂养困难、嗜睡、青紫、哭声异常、颤抖、震颤,甚至惊厥等非特异性症状,经静脉注射葡萄糖后上述症状消失,血糖恢复正常,称“症状性低血糖”。多出现在生后数小时至1周内,无症状性低血糖较症状性低血糖多10~20倍。
【辅助检查】
1.血糖测定 高危儿应在生后4小时内反复监测血糖,以后每隔4小时复查,直至血糖浓度稳定。由于纸片法检测简便、快速、无创,可作为高危儿的筛查,但确诊需依据化学法(如葡萄糖氧化酶)测定的血清葡萄糖值(相差10%)。须注意:①取标本后应及时测定,因室温下红细胞糖酵解增加,血糖值每小时可下降15~20mg/dl;②由于新生儿红细胞多,且其中还原型谷胱甘肽含量高,红细胞糖酵解增加,故全血糖值较血清糖低10%~15%,当血糖值﹤30mg/dl时,这种差异更大。
2.持续性低血糖者应酌情选测血胰岛素、高血糖素、T4、TSH、生长激素、皮质醇、血、尿氨基酸及有机酸等。
3.高胰岛素血症时可作胰腺B超或CT检查;疑有糖原累积病时可行肝活体组织检查测定肝糖原和酶活力。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
主要根据病史、临床表现、血糖确诊。
(1)病史:
母亲糖尿病、妊娠高血压疾病史,婴儿患红细胞增多症、ABO或Rh血型不合溶血病、围产期窒息、感染、硬肿症、呼吸窘迫综合征等病史,特别是早产儿、小于胎龄儿以及开奶晚、摄入量不足等情况。
(2)临床表现:
新生儿低血糖常缺乏特异性症状和体征,无症状性低血糖较症状性低血糖多10-20倍。当出现反应差、阵发性发绀、呼吸暂停、嗜睡、拒食等表现,特别是经滴注葡萄糖症状好转者或具有无原因解释的神经系统症状、体征患儿均应考虑本症。
(3)血糖测定及其他检查:
血糖测定是确诊和早期发现低血糖症的主要手段。生后1小时内应监测血糖。对有可能发生低血糖者于生后3、6、12、24小时监测血糖。诊断不明者根据需要查血型、血红蛋白、血钙、血镁、尿常规与酮体,必要时做脑脊液、胸片、心电图或超声心动图等检查。
2.鉴别诊断
(1)新生儿败血症:
临床可表现食欲缺乏,嗜睡,体温不升,反应低下,体重不增,有时会出现消耗性低血糖,但败血症可依据病史及血培养等病原检测以明确。
(2)新生儿贫血:
皮肤黏膜苍白是最常见的症状,急性贫血常伴有心率快,气急,低血压和休克,慢性贫血心率、呼吸慢,常有三凹征,有青紫,吸氧和辅助通气后可明显改善。
【中医病证辨识要点】
低血糖症属中医的“晕厥”“虚风”等范畴。低血糖症的辨证以八纲辨证结合脏腑辨证为要。胃主受纳,脾主运化。胃虚谷气不充,则饥饿时作;脾虚无以化生气血,升运精微则五脏失充。心主血脉,其华在面,主神志。心血不足,则面色苍白,心悸脉速,甚则无神失主而精神错乱。肝血不足,虚风内动则四肢麻木或震颤,甚则抽搐。气血大亏,形神失养则全身瘫软,精神恍惚。阳气暴脱,汗失固摄,清宫失充,则冷汗频出,神昏晕厥。由于脏腑亏虚,正气不足,气阴两虚,致使筋脉失养。日久则气阴更加耗伤,导致正气暴脱,阳不敛阴,汗液大泄,气随汗脱,阴阳俱亡。
【治疗】
由于并不能确定引起脑损伤的低血糖阈值,因此不管有无症状,低血糖者均应及时治疗。
1.对可能发生低血糖者应从生后1小时即开始喂奶,可喂母乳或婴儿配方奶,24小时内每2小时喂1次。如血糖低于需要处理的界限值2.6mmol/L,患儿无症状,应静脉点滴葡萄糖液,按6~8mg/(kg·min)速率输注;低血糖并能进食者可先进食,并密切监测血糖;低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖,按6~8mg/(kg·min)速率输注,4~6小时后根据血糖测定结果调节输注速率,稳定24小时后逐渐停用。
2.症状性低血糖 可先给予一次剂量的10%葡萄糖200mg/kg(2ml/kg),按每分钟 1.0ml静注;以后改为 6~8mg/(kg·min)维持,以防低血糖反跳。每4~6小时监测血糖一次,并根据血糖值调节输注速率,正常24小时后逐渐减慢输注速率,48~72小时停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg,静脉注射,每12小时一次;或泼尼松 1~2mg/(kg·d),口服,共 3~5天,可诱导糖异生酶活性增高。极低出生体重早产儿对糖耐受性差,输注速率﹥6~8mg/(kg·min)易致高血糖症。
3.持续性低血糖 葡萄糖输注速率常需提高至20~30mg/(kg·min)以上才能维持血糖浓度在正常范围。还可以:
(1)静脉注射胰高血糖素0.02mg/kg,间断给药;或10μg/(kg·h)静脉维持。
(2)高胰岛素血症可用二氮嗪,每日10mg/kg(最大剂量﹤25mg/kg),分3次口服。胰岛细胞增生症则须作胰腺次全切除,先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。
4.中医中药适宜技术
辨证论治
1)心脾两虚:多见于低血糖症发作后。
●证候:心脾两虚,气血两亏,无以上荣,则头晕面色苍白;气虚失摄则汗出,心血不足,血不藏神,则心悸心慌,恐惧健忘,甚至精神失常;舌淡苔薄,脉细。
●治法:益气健脾,养心安神。
●主方:归脾汤加减。
●常用药:方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾;当归、龙眼肉、枣仁养心安神。
2)暴脱亡阳:多见于低血糖症发作时。
●证候:气血大亏,形神不养,则心慌饥饿感、精神恍惚,面色苍白;阳气暴脱,汗失固摄,则冷汗频出,神昏晕厥;舌淡红,苔薄,脉细数或微弱。
●治法:益气回阳,敛阴固脱。
●主方:参附龙牡汤合生脉散加减。
●常用药:人参、附子、龙骨、牡蛎、麦冬、五味子。
上述两种证候可根据临床表现作适当的加减。如心情抑郁、顾虑多端、急躁易怒者加逍遥散疏肝健脾;心慌心悸甚者可加柏子仁、龙齿养心镇静安神;神昏嗜睡、苔黄腻、脉沉滑者加菖蒲、郁金、竹沥等清热化浊开窍。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊:①持续性低血糖难以纠正的;②反复低血糖病因诊断不明确的患儿;③胰岛细胞增生症需要住院做手术;④先天性代谢缺陷患儿需特殊治疗的。
【社区管理】
1.持续性低血糖病情稳定者,每周测1次静脉血糖。
2.指导家长学会末梢血糖的测定。