第五节 新生儿颅内出血
颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）是新生儿期常见的严重脑损伤之一。早产儿多见，胎龄不足32周或体重﹤1500g极低出生体重儿其发生率可高达40%～50%。临床表现因出血部位、程度不同而异。病死率高，幸存者常有神经系统后遗症。
本病属中医学“胎惊”“血瘀证”“囟填”等病证范畴，重症患儿常表现为脱证。中医学认为：“离经之血便是瘀”。国内学者多认为颅内出血、蛛网膜下腔出血等系“离经之血”，即在脑络外形成的瘀血。因此，临床上多采用活血化瘀药治疗，常取得较好疗效。
【临床表现】
主要与出血部位和出血量多少有关。出血量少者，临床可无表现，仅在常规头颅B超筛查中发现。临床上出现神经系统兴奋或抑制症状，或伴有呼吸异常者，应疑及本病。小脑幕上出血或出血量较少时，多表现为兴奋症状，如烦躁，易激惹，凝视，脑性尖叫，呼吸增快，四肢肌张力增高，局部或全身抽搐，甚至角弓反张，若出血下止，病情恶化，可由兴奋转入抑制状态。小脑幕下出血为主或出血量较多时，开始即表现为抑制状态，如对刺激反应低下或无反应，四肢肌张力低，各种反射消失，呼吸不规则或暂停，嗜睡甚至昏睡、昏迷。早产儿易出现室管膜下或脑室内出血，临床表现以抑制症状为主。颅内出血主要分为以下5种类型。
1.脑室周围及脑室内出血
多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿。大部分在出生3天内发病，最常见症状为呼吸暂停、拥抱反射消失、肌张力低，嗜睡。根据头颅影像学检查可分为4级：Ⅰ级为脑室管膜下出血；Ⅱ级为脑室内出血，无脑室扩大；Ⅲ级为脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级为脑室内出血伴脑实质出血。
2.小脑内出血
多发生在胎龄﹤32周的早产儿和极低体重儿，起病急，小脑出血可表现为呼吸暂停、心动过缓和脑干功能障碍，病情常急骤恶化。
3.蛛网膜下腔出血
多见于早产儿，常有窒息史，可为原发性出血，也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致。原发性蛛网膜下腔出血，出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第2天出现抽搐，发作间歇情况良好，多数预后良好。出血量多者症状明显，表现为反复抽搐，可于短期内死亡，主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
4.脑实质出血
多见于足月儿，多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高及破裂而出血。如出血部位在脑干，早期可发生瞳孔变化，呼吸不规则和心动过缓等。前囟张力可不高，主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。
5.硬膜下出血
多见于巨大儿、胎位异常、难产或产钳助产者。因机械性损伤使小脑幕或大脑镰撕裂，大脑表浅静脉破裂所造成的出血，一般在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；严重者可在出生后数小时内死亡；亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓等。
【辅助检查】
1.血常规
出血严重者，可有贫血，血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。
2.脑脊液检查
腰椎穿刺脑脊液检查对蛛网膜下腔出血、脑室出血及颅内感染有诊断价值。急性期颅内出血时脑脊液多呈血性，显微镜下可见大量的红细胞、蛋白含量明显升高。非急性期颅内出血脑脊液可呈黄色、皱缩红细胞明显增多，脑脊液蛋白增高、糖可降低。
3.硬膜下穿刺
对疑有幕上硬脑膜下出血，可经前囟侧角硬膜下穿刺，如出血多时则可见血性液体。
4.头颅B超、CT、MRI检查
可早期确诊出血部位及程度，并能对预后作出评估。B超对颅脑中心部位病变分辨率高，对脑室周围、脑室内出血可首选，并在出生后3～7天进行，1周后动态监测。对蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊。MRI是目前明确出血部位及程度、评价预后的最重要检测手段。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
多见于早产儿及低体重儿，临床表现与出血部位和出血量有关，确诊可依脑脊液检查呈血性或见大量红细胞，目前主要靠头颅B超、CT或MRI确定出血部位及程度。
2.鉴别诊断
（1）抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低血糖、电解质紊乱、颅内畸形、感染、核黄疸、遗传代谢病等鉴别。
（2）肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力、先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。
（3）腰椎穿刺损伤性出血多由于腰穿不顺利，损伤了局部血管所致，出血与脑脊液混合不均匀，流出脑脊液的颜色由深变浅，将脑脊液收集在三个试管中，如果血色逐渐变清即为损伤所致，如果三管均匀血性，则为颅内出血。脑脊液常规镜检发现红细胞主要是皱缩和破碎者，多提示颅内出血。
（4）细菌性脑膜炎多有全身感染中毒症状，血感染指标增高，血或脑脊液培养阳性。脑脊液常规白细胞多明显增高且以多核为主。脑脊液糖明显降低。
【中医病症辨识要点】
中医学认为早产儿及低体重儿，因先天禀赋不足，脏腑娇嫩，气血未充。气不足，则推动血液运行之力减弱；血不足，则血脉不充，两者均可使血行不畅而致血瘀。气行血行，气滞血瘀。严重血瘀，可致血不循经，溢于脉外而出血。早产儿脾统血功能不足，脾气虚，脾不统血，则溢于脉外。气虚之极，阳气衰败，阴寒内生，则出现阳脱气衰的各种证候。本病由产伤所致者，多因脉络受伤，血溢脉外，离经之血积于脑内形成瘀血肿块。血瘀脑内，气血运行不畅，则脑海不充，故心神不宁，躁动发惊。对于非产伤所致者，中医学认为“胎惊之病，得之于母腹”，即认为产前因素是本病的主要原因。上述孕母的各种调适失宜亦是造成胎儿早产及低体重的致病因素。
【治疗】
1.一般治疗
（1）支持疗法：
保暖，保持患儿安静，维持血压，保证热量供给，注意液体平衡，纠正酸中毒。
（2）治疗脑水肿，降低颅高压：
详见新生儿缺氧缺血性脑病部分。
（3）控制惊厥：
详见新生儿缺氧缺血性脑病部分。
2.控制出血
可选择使用维生素K1、酚磺乙胺、巴曲酶，酌情使用新鲜冰冻血浆。
3.硬脑膜下穿刺及外科手术治疗
对硬脑膜下出血者，可行硬脑膜下穿刺术，每次抽出液量不超过15ml。严重的硬脑膜下血肿必要时可手术治疗。对危及生命的颅内较大血肿，可能出现脑干压迫症状者，应行外科手术治疗。
4.出血后脑积水的治疗
（1）药物治疗
1）乙酰唑胺：
可减少脑脊液的产生，开始每日25mg/kg，可逐步增加剂量，但不超过每日100mg/kg。
2）呋塞米：
每日1mg/kg，可与乙酰唑胺合用，应用时应注意水及电解质平衡。
（2）腰椎穿刺：
脑室内或蛛网膜下腔出血者在病情稳定后（生后2周左右），每日或隔日1次腰椎穿刺，每次放脑脊液3～15ml。待B超复查脑室明显缩小、每次流出的脑脊液少于3ml，可改为1周2次腰穿，至脑室大小正常或形态稳定为止。此疗法在放出脑脊液同时也放出积聚的血液及增高的蛋白质，可以降低脑室内压力，防止血块堵塞及粘连。但目前对此法尚存争议。
（3）外科治疗：
脑室外引流或侧脑室-腹腔分流术。国内有报道通过外科手术，在顶骨区帽状腱膜下置入储液囊并与侧脑室相通，将脑脊液从侧脑室引入储液囊，然后用注射针头经头皮穿刺储液囊，抽出存留的脑脊液，直至脑脊液蛋白含量﹤0.5g/L时结束疗程。亦有报道应用神经内镜技术，行室内孔穿通术、导水管重建术、第3脑室底造瘘术等，形成新的脑脊液循环通路，可有效缓解脑积水。
5.中医中药适宜技术
（1）辨证论治
1）血瘀胎惊：
多见于缺氧和（或）产伤引起的颅内出血，临床以中枢神经兴奋症状为主要表现。
躁动不安，尖叫发痫，肢体抽动，凝视少眠，呼吸增快，四肢发绀，前囟紧隆，舌黯红或有瘀点，指纹滞。
活血化瘀，益气定惊。
桃红四物汤合钩藤散加味。
桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、生地黄、钩藤、茯苓、甘草、人参、天麻、丹参、蒲黄、白茅根。抽搐尖叫明显者，加止痉散（全蝎、蜈蚣）；前囟紧隆明显者，加猪苓、车前子。
2）阳脱气衰：
多为血瘀胎惊进一步恶化造成，或病始即为颅内出血量较多所致。临床以中枢神经抑制症状为主要表现。
面色晦暗或苍白，目合口开，气息低微或有暂停，手撒肢冷，对外界刺激反应差，不会吞咽，嗜睡或呈昏迷衰竭状态，前囟紧隆，舌质淡或黯紫有瘀斑，指纹淡或隐，或淡紫而滞。
回阳救逆，益气活血。
急救回阳汤加味。
熟附子、干姜、炙甘草、人参、白术、桃仁、红花、当归、赤芍。
（2）中成药
每次15～30mg，每日2次，连用3～5日，口服或鼻饲，治疗新生儿颅内出血。
5～10ml加入适量5%葡萄糖注射液中滴注，每日1次，连用7天，具有开窍醒脑，凉血活血，清热解毒等作用。
（3）经验方
1）蒲黄钩蝉饮：
蒲黄、钩藤、蝉蜕、车前子、地锦草。方中蒲黄能收敛止血，活血祛瘀，且有利小便之功（颅内出血常伴颅内压增高，利尿可降低颅压）；地锦草止血功效较好，故有“血见愁”之称；车前子有显著的利尿作用，亦可降低颅压；钩藤、蝉蜕息风止痉，两者均有镇静、抗惊厥作用。钩藤碱又能兴奋呼吸中枢，对颅内出血致惊厥及呼吸障碍者有益。
2）红花饮（天津市中心妇产科医院报道方）：
红花、丹参、赤芍。煎煮后经胃管灌入。本方活血祛瘀，止血安神。
3）孙平经验方：
用三七粉2g保留灌肠，5～7天1个疗程。该药止血不留瘀，化瘀不伤正。
6.社区康复
（1）病情稳定后逐步开始康复训练，引导患儿的家长帮助患儿进行语言动作、认知能力、适应能力、社交能力的日常训练。
（2）指导家属合理喂养患儿，监测患儿神经系统症状及体征。
【转诊指征】
诊断或疑诊本病的所有急性期患儿。
【社区管理】
1.病情稳定，无需呼吸、循环等生命支持，可转社区进行康复治疗。
2.每月到医院复诊1次，评估发育。