第三节 腹腔镜保留胆囊取结石或息肉手术
一、适应证及禁忌证
1.适应证
（1）胆囊功能良好。脂餐前后超声或核素ECT检测胆囊收缩≥30%，提示胆囊浓缩和收缩功能良好。
（2）无急性胆囊炎发作史，胆囊壁厚＜4mm。
（3）结石单发或多发，但非泥沙性结石，或单个息肉。
（4）儿童期胆囊结石。
（5）中青年胆囊结石患者。
2.禁忌证
（1）胆囊萎缩。
（2）术中超声或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者。
（3）胆囊癌变。
（4）胆囊管结石嵌顿。
（5）胆囊管梗阻。
（6）合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆手术。
（7）泥沙性结石，或多发性息肉。
二、术前评估、准备
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
三、手术步骤
1.体位和站位
2.建立气腹及置入腹腔镜操作器械
1、2步骤同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
3.显露胆囊
胆囊周围预置纱布条，在切开胆囊时及时吸引流出的胆汁，以防止胆汁流至小网膜囊及腹腔其他部位（图2-3-1）。在胆囊底部乏血管区切开胆囊，切口视结石大小或息肉位置而定（图2-3-2）。
图2-3-1 胆囊周围预置纱布条
图2-3-2 在胆囊底部乏血管区切开胆囊
手术要点：
应在胆囊底附近切开胆囊，避免在胆囊颈部切开胆囊，以免缝合时引起胆囊颈部狭窄。
4.腹腔镜联合胆道镜取出结石或息肉
吸净胆汁，自切口处置入胆道镜观察，确认结石及息肉位置（图2-3-3）。腹腔镜抓钳联合胆道镜及取石网将胆囊内结石取净（图2-3-4）。胆囊息肉经胆道镜用活检钳取出（图2-3-5）。胆囊息肉基底电凝止血（图2-3-6）。胆道镜下观察胆囊开口处有胆汁流出，证实胆囊管通畅（图2-3-7）。
图2-3-3 自胆囊切口置入胆道镜
图2-3-4 取出胆囊内结石
图2-3-5 经胆道镜置入活检钳抓取胆囊息肉
图2-3-6 息肉基底电凝止血
手术要点：
（1）术中应当联合胆道镜，以免结石或息肉有残留。
（2）术中胆道镜水流不宜过快，以免将结石或息肉自胆囊管冲入胆总管。
（3）用吸引器吸引胆囊内胆汁时应注意避免将息肉吸走，导致无法送病理检查明确息肉性质。
（4）术中应确认胆囊管通畅，如胆囊管不通或有结石嵌顿，应行胆囊切除。
5.缝合胆囊
用可吸收缝线将胆囊切口全层间断或连续缝合（图2-3-8）。
图2-3-7 胆囊管开口处有胆汁流入
图2-3-8 可吸收缝线缝合胆囊壁
6.放置腹腔引流管
吸净腹腔内胆汁，冲洗腹腔，必要时放置腹腔引流管（图2-3-9）。
图2-3-9 放置腹腔引流管
7.将结石或息肉放入取物袋取出
将装有结石或息肉的取物袋取出，切除的息肉送术中快速病理，如有恶变需切除胆囊或行胆囊癌根治术。
8.释放气腹，粘贴戳孔
四、术后处理要点
1.术后注意事项及处理基本同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
2.保留胆囊取结石术后2周开始服用熊去氧胆酸6个月。
3.手术后每年复查彩超。