第二章 腹腔镜胆囊、胆道手术
第一节 腹腔镜胆囊切除术
1987年，法国医生Philippe Mouret开展了世界上首例腹腔镜胆囊切除术并获得成功。随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多的患者及外科医生接受了这一全新的术式。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。
一、适应证及禁忌证
1.适应证
（1）有症状的胆囊结石。
（2）有症状的非结石性胆囊炎。
（3）充满型胆囊结石。
（4）胆囊息肉样病变＞1cm。
（5）胆囊腺瘤或早期胆囊腺癌。
（6）胆囊腺肌症。
2.禁忌证
（1）重要脏器功能严重障碍者，不能耐受麻醉或腹腔镜手术。
（2）严重出血性疾病。
（3）胆肠内瘘。
（4）进展期胆囊癌。
二、术前评估、准备
1.影像学检查
腹部彩超和CT检查：对于胆囊结石患者术前应当常规行腹部CT检查以便发现同时存在的胆总管或肝内胆管结石，若CT仍不能明确需行磁共振胆胰管成像（MRCP）检查。
2.心肺功能检查
常规做心电图，必要时做心脏彩超和肺功能检查。
3.实验室检查
肝功能、肾功能、血糖、血生化、凝血系列、血常规、尿常规等。
4.病史及体格检查
详细了解病史，如胆石症发作史、有无黄疸、有无腹部手术史等。对于有腹部手术史术前判断腹腔有严重粘连的患者术前应行肠道准备，以便术中分离粘连伤及肠管时修补肠管。
5.皮肤准备
常规清洁腹部皮肤。
6.肠道准备及其他
术前禁饮食；便秘患者给予灌肠；进入手术室前嘱患者排尿。
三、手术步骤
1.体位和站位
患者取仰卧位，术者站在患者左侧，第一助手站在患者右侧，第二助手（扶镜手）站在术者左侧；器械护士站于第一助手右侧，监视器置于患者头端、手术台两侧，器械车置于患者足端。
手术中可将患者体位改为头高足低位，并向左侧倾斜，以利于手术野的显露（图2-1-1）。
2.建立气腹，置入腹腔镜
建立气腹的方法有两种，即闭合式和开放式。有腹部手术史者，建议采用开放式建立气腹，以免气腹针伤及腹壁下粘连肠管或组织。①闭合式建立气腹：在脐上缘或脐下缘做一长1.0～1.5cm横弧形切口，两把巾钳提起脐周腹壁，气腹针穿刺进入腹腔，建立气腹。②开放式建立气腹：在脐上缘或脐下缘做一长1.5～2.0cm横弧形切口，逐层切开，进入腹腔。以7号丝线缝合腹膜与筋膜2～3针，缝线暂不收紧。置入10mm套管针后，收紧缝线并妥善将套管针固定。
套管针位置：一般采用四孔法，套管针位置分别位于脐部、剑突下偏右肝圆韧带的右侧肝脏下缘、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下。视肝脏大小，皮肤切口可向下移（图2-1-2）。
图2-1-1 患者手术体位及术者站位示意图
图2-1-2 套管针位置示意图
3.显露胆囊
用抓钳夹住纱布推开胃、十二指肠和大网膜，显露胆囊（图2-1-3）。
图2-1-3 显露胆囊
手术要点：
助手在用抓钳夹住纱布压迫十二指肠协助显露胆囊三角的时候应当避免用力压迫，以免损伤十二指肠甚至导致十二指肠破裂。
4.辨认胆囊三角的解剖关系
向上提起胆囊（图2-1-4），辨认胆囊三角的解剖关系，确认胆囊管、肝总管和胆总管（图2-1-5）。
图2-1-4 向上提起胆囊
图2-1-5 辨认胆囊三角的解剖关系
手术要点：
（1）注意不要过度向右上方牵拉胆囊，以免将胆总管误判为胆囊管，导致胆总管损伤。
（2）如胆囊内有多发小结石，手术中牵拉胆囊要轻柔，以免把小的结石推挤到胆总管。
5.解剖胆囊三角，游离切断胆囊管
沿胆囊壶腹向胆囊管方向分离胆囊管及胆囊三角前后表面浆膜（图2-1-6）。于胆囊三角内解剖胆囊管、胆囊动脉时，邻近肝总管处要钝性分离（图2-1-7），以防电刀热损伤胆管导致胆漏或迟发性肝总管热损伤致其狭窄。尤其胆囊三角炎症严重时，建议用吸引器边钝性分离边吸引渗出液。胆囊管近端用2枚Hem-o-lok夹夹闭，远端一枚Hem-o-lok夹夹闭，切断胆囊管（图2-1-8）。
图2-1-6 切开胆囊三角表面浆膜
图2-1-7 游离胆囊管
图2-1-8 切断胆囊管
手术要点：
（1）术中注意避免损伤肝外胆管：术中过度牵拉胆囊，以致Hem-o-lok夹夹闭胆囊管时夹闭部分胆总管壁导致胆管损伤。
（2）胆漏：多为胆囊管Hem-o-lok夹夹闭不全所致，亦可因胆管损伤或迷走胆管损伤所致。
（3）术前检查发现胆囊管有结石时，术中应敞开胆囊管，用钳子反复挤压胆囊管，将结石挤出，见有胆汁流出，证实胆囊管内无结石。
6.游离切断胆囊动脉
游离胆囊动脉，并用一枚Hem-o-lok夹夹闭胆囊动脉近端，远端用电刀切断胆囊动脉（图2-1-9）。
手术要点：
（1）解剖胆囊三角或胆囊动脉时，若遇到胆囊动脉或其他小血管出血，切勿在血泊中盲目钳夹止血，以免损伤胆总管或右肝动脉，应当用纱条填塞压迫出血处，待术野清晰后再确切止血，也可先逆行切除胆囊，充分显露术野后再确切止血。
（2）胆囊动脉变异较多，解剖胆囊动脉时应尽量靠近胆囊分离及处理，避免损伤右肝动脉。
7.将胆囊自胆囊床切除
找到胆囊与胆囊床的间隙并打开。用电凝钩自胆囊床剥离胆囊（图2-1-10）。
图2-1-9 切断胆囊动脉
图2-1-10 剥离胆囊
8.胆囊床电凝止血（图2-1-11）
手术要点：
（1）肝硬化患者凝血功能差，术后有可能因胆囊床渗血而致出血，对于肝硬化患者胆囊床止血应确切，必要时缝扎渗血创面。
（2）胆囊床电凝止血时，在接近肝门处时应谨慎，以免损伤变异的胆管和血管。
9.取出胆囊
用胆囊抓钳抓住胆囊颈（图2-1-12），自剑突下戳孔处取出胆囊（图2-1-13）。
图2-1-11 胆囊床电凝止血
图2-1-12 用胆囊抓钳抓住胆囊颈
图2-1-13 自剑突下戳孔处取出胆囊
手术要点：
若胆囊已经破裂或者胆囊张力大或结石较多，在取出胆囊的过程中胆囊有可能破裂污染戳孔和腹腔，在这种情况下应先将胆囊放入取物袋内再从戳孔取出。
10.释放气腹，粘贴戳孔
撤出套管针后检查穿刺孔处有无出血。释放气腹，粘贴戳孔。
四、术后处理要点
1.注意生命体征及腹部情况。应注意监测体温、脉搏、呼吸、血压，以及有无腹膜炎体征。
2.有腹腔引流管者，注意观察引流液的量和性质，如无胆漏，引流液较少，引流管可在术后48小时内拔除。
3.镇痛。由于手术创伤小，术后患者疼痛轻，因此镇痛药很少使用。如果切口疼痛明显，则可肌内注射50mg哌替啶。
4.抗感染。依据炎症情况，决定围手术期抗生素应用与否。
5.术后第2天即可进流质或半流质饮食，并逐渐过渡到普食。