第五节　慢性肺源性心脏病

一　病因

慢性支气管、肺疾病是引起肺心病的主要原因，其中，以COPD最多见。

二　发病机制

（1）肺动脉高压的形成：

肺动脉高压形成是肺心病发生的先决条件。①肺血管阻力增高的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。②肺血管阻力增高的解剖学因素。③血容量增多和血液黏稠度增加。

（2）右心室肥大和右心功能不全：

长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步增高，超过右心室负荷时，导致右心室扩大和右心衰竭。

三　临床表现

（一）肺、心功能代偿期

主要是COPD的表现，慢性咳嗽、咳痰、气促，反复发作，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力等。

（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）

1.呼吸衰竭

（1）症状：

呼吸困难加重，夜间为甚；白天嗜睡，夜间兴奋；加重时出现神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。

（2）体征：

明显发绀，球结膜充血、水肿，颅内压升高，皮肤潮红、多汗。

2.右心衰竭

右心衰竭的体征为发绀，颈静脉怒张，心率增快，剑突下可闻及收缩期杂音，下肢水肿，肝大等。

四　辅助检查

（1）X线检查：

肺动脉高压征、右心室增大皆为诊断慢性肺心病的主要依据。

（2）血气分析：

当PaO₂＜60 mmHg、PaCO₂＞50 mmHg时，表示有呼吸衰竭。

（3）心电图检查：

主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏、肺型P波等。

五　治疗要点

（一）急性加重期的治疗

（1）控制感染：

根据痰细菌培养及药敏试验选择抗生素。

（2）氧疗：

低浓度、低流量持续给氧。

（3）控制心力衰竭：

①为避免大剂量使用导致血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低钾血症，使用利尿药以缓慢、小剂量、间歇为原则。②肺心病病人因长期缺氧，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故应选用作用快、排泄快的药物，小剂量静脉给药。

（二）缓解期治疗

积极防治原发病，提高免疫力，去除诱发因素。

六　护理措施

（一）一般护理

（1）休息：呼吸困难和心力衰竭时，应卧床休息。

（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁烟酒；心力衰竭时须限制钠盐摄入量，水肿的病人应限制水的摄入量。

（3）缺氧伴有CO₂潴留的病人一般给予持续低浓度低流量吸氧。

（二）观察药物不良反应

重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。

雪狐狸总结

不同疾病吸氧流量汇总

（1）0.5～1 L/min，小儿肺炎鼻导管给氧。

（2）1 ～ 2 L/min，COPD、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭给氧。

（3）2～4 L/min，慢性心力衰竭、支气管哮喘、心肌病给氧，小儿肺炎缺氧明显者面罩给氧。

（4）4～5 L/min，急性有机磷农药中毒时给氧。

（5）6～8 L/min，急性肺水肿、急性左心衰竭给氧。

（6）8 ～ 10 L/min，CO 中毒时给氧。