第一章 妇产科临床药师临床实践技能
第一节 妇产科临床药师的临床查房
一、妇产科基础知识概述
（一）女性生殖系统解剖
女性生殖系统（female reproductive system）包括内、外生殖器及其相关组织。
1.外生殖器
女性外生殖器指生殖器的外露部分，又称外阴（图1-1），位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。
图1-1 女性外生殖器
（1）阴阜：
为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。
（2）大阴唇：
为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向下向后延伸至会阴。大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。
（3）小阴唇：
系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。
（4）阴蒂：
位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，由海绵体构成，在性兴奋时勃起。小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。
（5）阴道前庭：
为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝，又称为阴道前庭窝，经产妇受分娩影响，此窝消失。在此区域内有以下结构：前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口和处女膜。前庭大腺若腺管口闭塞，可形成囊肿；若伴有感染，可形成脓肿。
2.内生殖器
女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后两者合称为子宫附件（图1-2）。
图1-2 女性内生殖器
A．矢状断面观；B．后面观
（1）阴道：
是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁与膀胱的尿道相邻，后壁与直肠贴近，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭后部。
（2）子宫：
是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫是有腔壁厚的肌性器官，形似倒梨形。子宫分为子宫体和子宫颈两部分。宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。具有维持子宫功能的子宫韧带共有4对，分别是阔韧带、圆韧带、主韧带、宫底韧带。
（3）输卵管：
为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道。根据形态不同，输卵管分为4部分，分别是间质部、峡部、壶腹部和伞部（图1-3）。输卵管壁由3层构成，由外向内分别为浆膜层、肌层、黏膜层。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。
图1-3 输卵管各部及其横断面
（4）卵巢：
为一对扁椭圆形的性腺，是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。位于输卵管的后下方。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。
3.血管、淋巴和神经
女性生殖器的血管与淋巴管相伴行，各器官间静脉及淋巴管以丛、网状相吻合。女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉（图1-4）。盆腔静脉与同名动脉伴行，但数目比其动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，使盆腔静脉感染易于蔓延。女性内、外生殖器和盆腔组织具有丰富的淋巴系统，淋巴结通常沿相应的血管排列，成群或成串分布，其数目及确切位置变异很大。
4.骨盆
女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，同时又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩过程。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。
5.骨盆底
骨盆底是封闭骨盆出口的软组织，由多层肌肉和筋膜构成。骨盆底组织承托并保持盆腔脏器（如内生殖器、膀胱及直肠等）于正常位置。若骨盆底结构和功能出现异常，可导致盆腔脏器脱垂或引起功能障碍；分娩处理不当，可不同程度地损伤骨盆底组织或影响其功能。
图1-4 女性盆腔动脉
6.邻近器官
女性生殖器与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。当女性生殖器出现病变时，常会累及邻近器官，增加诊断与治疗上的难度，反之亦然。
（二）生理和妊娠生理的特点
女性一生中各阶段会发生不同的生理变化，以生殖系统的变化最明显。
1.卵巢的周期性变化
女性一生中会经历胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期及绝经后期。进入青春期后，生殖系统开始发育，变化显著。卵巢的功能是产生并排出卵子以及分泌性激素，从青春期到绝经前，卵巢形态和功能上的周期性变化称为卵巢周期。卵泡的发育起始于始基卵泡，在促性腺激素的刺激下，依次发展为窦前卵泡、窦卵泡及排卵前卵泡，一般每月只有一个优势卵泡可完全成熟并排出。排卵前，成熟的卵泡分泌出雌二醇使得在循环中达到对下丘脑起正反馈的峰值（E2≥200pg/ml），促使下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）大量释放，引起垂体释放促性腺激素，从而形成黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰或卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）峰，在LH峰作用下，卵子排出。排卵后，卵泡壁向内凹陷，和周围的卵泡外膜共同形成黄体。伴随着卵泡发育成熟的是性激素的合成和分泌。LH使得卵泡膜细胞内的胆固醇形成雄烯二酮和睾酮，FSH则通过激活芳香化酶将雄烯二酮和睾酮分别转化为雌酮和雌二醇。卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，后逐渐增加，在排卵前达到高峰，排卵后暂时下降，黄体形成后又逐渐上升，在黄体成熟时形成又一高峰，黄体萎缩后雌激素水平迅速下降，在月经期达最低水平。孕激素在黄体形成后分泌逐渐增加，黄体成熟时达到高峰，后逐渐下降，于月经来潮时降至卵泡期水平。雌孕激素对维持女性的第二性征和生殖器官的生长发育有重要作用。
2.子宫内膜的周期性变化及月经周期调节
（1）子宫内膜的周期性变化：
月经是伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜脱落和出血，是女性生殖功能成熟的标志，正常的月经周期为（28±7）天。根据组织学变化将月经周期分为增殖期、分泌期和月经期。增殖期与卵泡期对应，内膜上皮、腺体、间质及血管均呈增殖性改变；分泌期与黄体期对应，此期内膜厚且松软，腺体生长弯曲并出现分泌现象，血管增加迅速也更加弯曲，有利于受精卵着床；月经期血管痉挛性收缩，导致内膜缺血、坏死并脱落，即月经来潮。
（2）月经周期调节：
月经周期的调节十分复杂，主要涉及下丘脑、垂体及卵巢，这三者分别分泌GnRH、促性腺激素（LH和FSH）及雌孕激素，这些激素之间通过正反馈和负反馈相互调节、相互影响，形成完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO轴）。在黄体萎缩后，雌孕激素水平降至最低，对下丘脑和垂体的抑制解除，GnRH和FSH分泌增加，促进卵泡发育，分泌雌激素，子宫内膜进入增殖期。当雌激素水平逐渐上升，触发对下丘脑的负反馈，GnRH和FSH分泌减少。当卵泡接近成熟，卵泡分泌的雌激素在循环中达到或高于200pg/ml时，并持续48小时，即刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放（正反馈），形成LH峰和FSH峰，促使成熟卵泡排卵。排卵后在少量的LH和FSH刺激下黄体逐渐发育，黄体成熟时雌孕激素达到高峰，因负反馈作用使得LH和FSH分泌减少，黄体萎缩，雌孕激素分泌减少，子宫内膜失去性激素支持而剥脱，即月经来潮。
3.妊娠生理
（1）受精卵着床与胎儿生理特点：
精液射入阴道后，精子经过子宫颈管、子宫腔进入输卵管腔，在此过程中精子获能并与卵子在输卵管相遇，获能的精子与卵子融合，形成受精卵。受精卵在输卵管蠕动和纤毛推动的作用下向子宫腔移动并植入子宫内膜，完成着床。
胎盘是母体和胎儿之间具有物质交换、合成、防御及免疫功能的重要器官。母体与胎儿之间可通过胎盘进行气体及营养物质交换，同时排出胎儿代谢产物，但胎盘的防御功能却极为有限。由胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）除可维持正常妊娠外，也是提示处于妊娠状态的重要指标。妊娠早期的羊水主要来自母体血清，中期以后胎尿则为其主要来源。胎儿吞咽为羊水的主要吸收途径，通过吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育。适量羊水对胎儿有缓冲保护作用，同时减少胎动所致的母体不适感，并在分娩后冲洗阴道减少感染机会。胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血，进入右心房的血液大多经过卵圆孔进入左心房，卵圆孔多在出生后6个月完全关闭。进入心、肝、头及上肢的血液含氧量及营养物质较多，而进入肺及身体下半部分的血液则正好相反。胎儿期胎盘代替肺功能，出生时若胎肺不成熟可影响新生儿存活力，表面活性物质有助于肺泡扩张，而糖皮质激素可刺激肺表面活性物质的产生。
（2）妊娠母体的变化：
子宫随着妊娠进展逐渐增大变软，为适应子宫不断增长，子宫血管也不断扩张、增粗，子宫收缩时血管被压，导致子宫的血流量明显减少，故过强宫缩可致胎儿宫内缺氧，适度的宫缩有助于胎儿娩出，也有利于产后止血。胎盘分泌的大量雌孕激素刺激乳房发育，故妊娠早期孕妇常自觉乳房发胀。妊娠期间乳房充分发育但无乳汁分泌，胎盘娩出后，雌孕激素水平迅速下降，胎儿吸吮乳头，乳汁开始分泌。受增大的子宫影响，心脏向左、上、前方移位，心率及血容量增加，心输出量自妊娠10周起增加，妊娠32～34周达高峰。孕期体位影响血压，左侧卧位能解除子宫压迫，故应鼓励妊娠中、晚期孕妇左侧卧位休息。妊娠期血容量及红细胞均增加，但由于前者增加更多，故出现生理性血液稀释，白细胞计数轻度增加，临产和产褥期白细胞计数增加显著。妊娠期血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生风险也随之增加。整个妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）均维持在高水平，这有利于代谢产物的排出。同时，由于子宫压迫膀胱，可出现尿频或尿失禁。肠蠕动减弱，加之直肠静脉压增高，孕妇易出现痔疮或原有痔疮加重。妊娠期受促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）和hCG的影响，甲状腺呈中度增大。甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）增加，但并不影响游离的T4和T3，故孕妇无甲状腺亢进表现。多处皮肤出现色素沉着，子宫增大导致腹部皮肤张力增大，皮肤弹力纤维断裂可出现妊娠纹。由于胎儿发育需要大量钙，其中大多在妊娠最后3个月积累，故应建议妊娠中、晚期孕妇加强钙的摄入。妊娠期对铁的需求多在妊娠晚期，有指征时可补充铁剂。
（三）女性生殖内分泌系统激素测定
女性生殖内分泌系统激素包括下丘脑、垂体、卵巢分泌的激素。这些激素相互调节、相互影响，发挥正常的生理功能。胰岛分泌的胰岛素不仅参与糖代谢，而且对维持正常的卵巢功能有重要影响。
1.下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）测定
由于直接测定GnRH有困难，目前主要釆用GnRH刺激试验（也称垂体兴奋试验）与氯米芬试验了解下丘脑和垂体的功能以及其病理生理状态。
（1）GnRH刺激试验
方法：给受试者注射外源性人工合成的GnRH，然后在不同时间取外周血，测定LH的含量。
1）青春期延迟：
GnRH刺激试验呈正常反应。
2）垂体功能减退：
GnRH刺激试验呈无反应或低弱反应。
3）下丘脑功能减退：
可能出现延迟反应或正常反应，多见于下丘脑性闭经。
4）卵巢功能不全：
FSH、LH基值均>30U/L，GnRH刺激试验呈活跃反应。
5）多囊卵巢综合征：
LH/FSH比值≥2～3，GnRH刺激试验呈活跃反应。
（2）氯米芬试验
方法：月经来潮第5日开始每日口服氯米芬50～100mg，连服5日，分别在服药第1、3、5日测LH、FSH，第3周或经前抽血测孕酮。
1）下丘脑病变：
对氯米芬试验无反应，而对GnRH刺激试验有反应。
2）青春期延迟：
用于判断青春期延迟是否为下丘脑或垂体病变所致。
2.垂体促性腺激素测定
生育期妇女垂体促性腺激素随月经周期出现周期性变化。
（1）鉴别闭经原因：
FSH及LH低于正常值，提示闭经原因在腺垂体或下丘脑。FSH及LH均高于正常值，提示原因在卵巢。
（2）排卵监测：
测定LH峰值可以估计排卵时间及判断排卵情况。
（3）协助诊断多囊卵巢综合征：
如果LH/FSH比值≥2～3，有助于诊断多囊卵巢综合征。
（4）诊断性早熟：
有助于区分真性和假性性早熟。
（5）卵巢早衰：
如FSH>40U/L，间隔1个月内至少升高2次，则可确诊。
3.垂体催乳素（prolactin，PRL）测定
不同时期血PRL正常范围为：非妊娠期<1.14mmol/L；妊娠早期<3.64mmol/L；妊娠中期<7.28mmol/L；妊娠晚期<18.20mmol/L。
（1）闭经、不孕及月经失调者，无论有无溢乳均应测PRL，以除外高催乳素血症。
（2）垂体肿瘤患者伴PRL异常增高时，应考虑有垂体催乳素瘤。
（3）PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰等因素；PRL水平降低多见于垂体功能减退、单纯性催乳素分泌缺乏症等。
（4）10%～15%的多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高催乳素血症。
4.雌激素测定
雌激素（E）分为雌酮（E1）、雌二醇（E2）及雌三醇（E3）。在正常月经周期中，E2随着卵巢周期性变化而波动。卵泡期早期雌激素水平最低，以后逐渐上升，至排卵前达高峰后逐渐下降；排卵后达低点后又开始上升，排卵后7～8日出现第二个高峰，但低于第一个峰，随后迅速降至最低水平。绝经后妇女卵巢功能衰退，E2水平低于卵泡期早期。
（1）卵巢功能监测：测定血或24小时尿总雌激素水平。用于鉴别闭经原因、监测卵泡发育、诊断有无排卵、诊断女性性早熟、协助诊断多囊卵巢综合征。
（2）胎儿-胎盘单位功能的监测。
5.孕激素测定
女性体内孕激素由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生。孕酮含量随着月经周期性变化而波动，卵泡期孕酮水平极低，排卵后迅速上升，在月经中期LH峰后的第6～8日血浓度达高峰，月经前4日逐渐下降至卵泡期水平。妊娠时血清孕酮水平随孕期的增加而稳定上升。
（1）监测排卵：孕酮水平>15.9nmol/L，提示有排卵。使用促排卵药物时，可用孕酮水平观察促排卵效果。
（2）评价黄体功能：黄体期孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足；月经来潮4～5日孕酮仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。
（3）辅助诊断异位妊娠：如孕酮水平>78.0nmol/L（25ng/ml），基本可除外异位妊娠。
（4）辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，提示早期流产风险。
（5）观察胎盘功能：单次血清孕酮水平≤15.6mmol/L（5ng/ml），提示为死胎。
（6）孕酮替代疗法的监测。
6.雄激素测定
女性体内雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮及雄烯二酮。临床主要用于诊断卵巢男性化肿瘤、多囊卵巢综合征、肾上腺皮质增生或肿瘤、两性畸形等。
7.人绒毛膜促性腺激素测定
人绒毛膜促性腺激素（hCG）是一种糖蛋白激素，主要由妊娠滋养细胞产生，妊娠、妊娠滋养细胞疾病、生殖细胞肿瘤及其他恶性肿瘤均可产生hCG。正常妊娠受精卵着床时，即排卵后的第6日，受精卵滋养层形成时开始产生hCG，约1日后能测到外周血hCG，以后每1.7～2日上升1倍，在排卵后14日约达100IU/L，妊娠8～10周达峰值（5 000～100 000IU/L），以后迅速下降，在妊娠中晚期，hCG仅为高峰时的10%。临床主要用于妊娠诊断、异位妊娠诊断、妊娠滋养细胞疾病的诊断和监测、性早熟和肿瘤的诊断等。
8.人胎盘催乳素测定
人胎盘催乳素（human placental lactogen，hPL）是由胎盘合体滋养细胞产生、贮存及释放的单链多肽激素。其生理作用主要为促进胎儿生长及母体乳腺腺泡发育等。hPL自妊娠5周时即能从孕妇血中测出。随妊娠进展，hPL水平逐渐升高，妊娠39～40周时达高峰，分娩后迅速下降，7小时内消失。临床用于监测胎盘功能、糖尿病合并妊娠的诊断和胎盘部位滋养细胞肿瘤的诊断等。
9.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）-胰岛素释放试验
临床用于判断糖尿病的分型和协助诊断某些妇科疾病。
（四）生殖道细胞学检查
生殖道脱落上皮细胞包括阴道上段、子宫颈阴道部、子宫、输卵管及腹腔的上皮细胞，其中以阴道上段、子宫颈阴道部的上皮细胞为主。临床上常通过检查生殖道脱落上皮细胞反映其生理及病理变化。
1.正常生殖道脱落细胞的形态特征
（1）鳞状上皮细胞：
阴道与子宫颈阴道部上皮被覆的鳞状上皮相仿，均为非角化性分层鳞状上皮。上皮细胞分为底层、中层及表层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生不同时期及月经周期的不同时间，各层细胞比例均不同。
（2）柱状上皮细胞：
分为子宫颈黏膜细胞及子宫内膜细胞。
（3）非上皮成分：
如巨噬细胞、白细胞、红细胞、淋巴细胞等。
2.生殖道脱落细胞在内分泌检查方面的应用
临床上常用4种指数代表体内雌激素水平，即成熟指数、致密核细胞指数、嗜伊红细胞指数和角化指数。
（1）成熟指数（MI）：
是阴道细胞学卵巢功能检查中最常用的一种。
（2）致密核细胞指数（KI）：
KI越高，表示上皮越成熟。
（3）嗜伊红细胞指数（EI）：
EI越高，表示上皮细胞越成熟。
（4）角化指数（CI）：
用以表示雌激素的水平。
3.生殖道脱落细胞涂片在妇科疾病诊断中的应用
生殖道脱落细胞涂片用于妇科内分泌疾病诊断及流产目前已逐渐减少，并被其他方法取代，但在诊断生殖道感染性疾病方面仍具有重要意义。
4.生殖道脱落细胞在妇科肿瘤诊断中的应用
肿瘤细胞特征主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变。子宫颈/阴道细胞学诊断的报告形式有分级诊断和描述性诊断两种，推荐应用描述性诊断，即TBS（the Bethesda systm）分类法。TBS描述性诊断报告主要包括以下内容：
（1）未见上皮内病变细胞和恶性细胞。
（2）上皮细胞异常
1）鳞状上皮细胞异常：①不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cell，ASC），包括无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）和不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞（atypical squamous cell-can not exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；③高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；④鳞状细胞癌。
2）腺上皮细胞改变：不典型腺上皮细胞、腺原位癌、腺癌。
3）其他恶性肿瘤：原发于子宫颈和子宫体的不常见肿瘤及转移癌。
（五）人乳头瘤病毒检查
根据流行病学和分子生物学研究显示，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的感染是引起宫颈上皮内病变和宫颈癌发生的原因之一。本节简述HPV检查的意义及临床应用。
1.HPV的生理特征
HPV是一种环状双链DNA病毒，有多种基因型，感染不同基因型的HPV会导致不同的临床病变。根据HPV的生物学特点及致癌潜能，可分为高危型和低危型。目前已知HPV共有200多个型别，其中13～15种与子宫颈鳞状上皮内病变和宫颈癌发病密切相关，高危型有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，与癌及癌前病变相关；低危型有 HPV6、11、42、43、44等，主要与轻度鳞状上皮内病变和泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相关。
HPV宿主特异性强，主要感染人体特异部位皮肤、黏膜的复层鳞状上皮，性接触为其主要传播途径，不能排除其他途径如接触传播或母婴直接传播途径。性活跃女性的HPV感染率最高，但绝大部分的HPV感染期短，一般在8～10个月可自行消失。
2.HPV检查的临床应用
高危型HPV感染的检测在预防和早期发现宫颈癌及其癌前病变中有重要意义，尤其在宫颈癌筛查中起重要作用。对于细胞学和高危型HPV检测均为阴性者，发病风险很低，筛查间隔为3～5年；对于细胞学阴性而高危型HPV阳性者，发病风险增高，可1年后复查；细胞学为ASC-US及以上且HPV阳性，或细胞学LSIL及以上，或HPV16/HPV18阳性者须转诊阴道镜。
（六）妇科影像学检查
妇科影像学检查包括超声检查、X线检查、计算机体层成像（computerized tomography，CT）检查、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查等。
1.超声检查
超声检查是妇科疾病中常用到的影像学检查方法。在子宫肌瘤、子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆底功能障碍性疾病、葡萄胎、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢肿瘤等妇科疾病的诊断中都起到重要作用。根据检查途径，超声检查可分为经腹壁、经阴道、经会阴三种检查方式。经腹壁超声检查可清晰地观察盆腔内脏器和病变；经阴道（或直肠）超声检查分辨率高，尤其适合肥胖者或盆腔深部器官的观察，但是对超出盆腔的肿物无法获得完整图像，对于无性生活的女性应选用经腹壁或直肠超声检查；经会阴超声检查可用于阴道下段肿瘤、子宫内膜异位病灶等阴道下段病变及盆底其他疾病的检查。
超声造影（ultrasonic contrast）是利用造影剂增强“后散射”回声，提高图像分辨力的一种诊断技术。微泡造影剂可清晰显示组织微循环情况，能提高声像图的对比分辨率。超声造影可用于卵巢良恶性肿瘤、子宫肌瘤与腺肌病等妇科疾病的鉴别与诊断。
2.X线检查
数字X射线摄影（digital radiography，DR）可借助造影剂检查子宫腔及输卵管腔内的形态，为诊断先天性子宫畸形及输卵管通畅程度的常用检查方法。X线胸片主要用于诊断妇科恶性肿瘤肺转移，X线胸部平片检查是诊断妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的首选方法和计数肺转移灶的依据。另外，利用DR还可对妇科恶性肿瘤、子宫出血等进行盆腔动脉造影和介入治疗。
3.CT检查
CT具有分辨率高的特点，可显示肿瘤的结构特点、囊实性、肿瘤定位、周围侵犯及远处转移情况，对妇科肿瘤诊断准确性高，可用于各种妇科肿瘤的方案制订、疗效观察、预后估计及术后复发的诊断。但对卵巢肿瘤定位诊断的特异性不如MRI。
4.MRI检查
MRI无放射性损伤，无骨性伪影，对软组织分辨率高，尤其适合盆腔病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。由于MRI能清晰显示肿瘤信号与正常组织的差异，故被广泛应用于妇科肿瘤和子宫内膜异位症的诊断和手术前评估。
（七）妇产科内镜
内镜检查是经人体自然孔道或人造孔道探视人体管、腔或组织内部，窥视体内结构或病变的一种检查方法。根据检查目的可分为诊断内镜和手术内镜。妇产科常用内镜包括胎儿镜、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜和输卵管镜等。
1.胎儿镜
胎儿镜是用光纤内镜，以套管针从孕妇腹壁穿刺，经过子宫壁进入羊膜腔，行胎儿活组织检查或观察胎儿形态以及对胎儿进行宫内治疗的方法。由于操作为有创操作，临床尚未普及使用，主要用于双胎输血综合征的治疗。
2.阴道镜
阴道镜检查可充分暴露阴道和子宫颈，并直接观察这些部位的上皮结构和血管形态，可发现与肿瘤相关的病变，并对可疑部位行定点活检。适用于以下情况：①子宫颈细胞学检查LSIL及以上，或ASC-US伴高危型HPV阳性或不典型腺上皮细胞（atypical glandular cell，AGC）者；②HPV16、HPV18阳性者，或其他高危型HPV感染持续1年以上者；③子宫颈锥切术前确定切除范围；④可疑外阴皮肤病变，可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤；⑤子宫颈、外阴及阴道病变治疗后复查和评估。
3.宫腔镜
宫腔镜检查指应用膨宫介质扩张子宫腔，通过插入子宫腔的内镜可直视观察子宫颈管、子宫颈内口、子宫腔、子宫内膜及输卵管开口的生理与病理变化，以便直接准确地取出病变组织并送检病理，同时也可在宫腔镜下进行手术治疗。宫腔镜手术可适用于子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及部分影响子宫腔形态的肌壁间肌瘤、子宫腔粘连、子宫内膜切除、纵隔子宫、宫腔内异物取出（如嵌顿节育器），及宫腔镜引导下输卵管插管通液、注药等。
4.腹腔镜
腹腔镜是内镜的一种，指在密闭的盆、腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作，可清楚地探查盆、腹腔内脏器。常用于急腹症（如异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）、盆腔包块、子宫内膜异位症、计划生育并发症（如寻找和取出异位宫内节育器、子宫穿孔等）、子宫内膜癌分期手术和早期宫颈癌根治术等妇产科疾病。
（八）妇产科特殊检查
1.输卵管造影
子宫输卵管造影术是输卵管通畅检查的一种常用方法。主要目的是检查输卵管是否畅通，了解子宫腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位。包括传统的子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）和经超声子宫输卵管造影（ultrasound contrast hysterosalpingography，HyCoSy）。前者是用导管向输卵管及子宫腔注入造影剂，行X线透视及摄片，该检查损伤小，能正确诊断输卵管阻塞情况。后者能在超声下实时观察造影剂流动与分布，无创、无放射性，操作较为简便，具有较高诊断价值，可用于不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛、宫颈及子宫有无畸形等。
2.盆腔动脉造影
动脉造影是通过直接在动脉内注射对比剂使动脉内充盈后显影的检查方法。在X线监视下，通过股动脉向髂内动脉或子宫动脉插管，推入造影剂显示血管移位、狭窄、扩张、变形、扭曲、侵蚀，新生血管、动静脉瘘，造影剂潴留、充盈缺损以及血管空白区等，辅助判断盆腔包块的性质及肿瘤病灶侵蚀情况，可用于女性生殖器官良、恶性肿瘤的鉴别诊断。
（九）药学文献检索
在开展药学服务过程中，很大程度上需要依赖全面、可靠的药物信息。而这样的药物信息，同时还必须经济实用、检索便捷。药学文献检索是根据一定的检索目的，运用检索工具，从大量的药学文献中迅速、准确地获取所需特定文献的过程。
目前，计算机网络检索技术已被公认为当今检索药物信息的主流手段，常用检索网站见表1-1。
表1-1 药物信息检索常用网站
续表
二、临床药师参与临床查房
药学查房（pharmaceutical ward round，PWR）指以临床药师为主体，在病区内独立对患者进行的以安全、有效、合理的药物治疗为目的的查房过程，通常包括对患者的疗效评估、不良反应监测、用药教育、用药咨询等药学服务的过程。
1.药学查房前的准备工作
临床药师在药学查房前必须做好充分的准备工作。首先要掌握妇产科常见疾病的药物治疗学知识、疾病性质特点、治疗原则、最新治疗进展、各种疾病常见并发症的治疗方法等，并熟悉妇产科的临床药理学知识。此外，还需提前了解患者的病情，熟悉患者基本情况，包括患者体格检查和影像学检查结果，以及化验结果，如血常规、肝肾功能、血电解质等情况。查看患者的病历、医嘱及各种检查结果，把需要进行药学服务的内容尽可能详细地记录下来，为药学查房做好准备。必要时查阅相关的文献资料，做到有备无患。
2.药学查房的具体流程
为了对患者的病情有更详尽的了解，以便更好地开展药学服务，查房前有必要就患者的病情、用药等问题与医生沟通。在首次查房时应先对患者及家属进行自我介绍，说明自己是临床药师，并说明药学服务的目的和意义，以便患者及家属了解临床药师，获得其参与认同，以后查房时可不必再介绍。药学查房时应结合患者自身特点对患者进行药学服务及用药咨询解答。查房后应根据药学评估结果，整理出患者用药问题，查找文献，分析问题，针对发现的问题，应及时与医生沟通，给出问题解决方案及建议，并记录沟通过程和改正效果，临床实践流程见图1-5。
图1-5 临床实践流程图
药学查房时应注意保护患者隐私，注意查房时间、地点、提问和回答问题的场合及方式、方法。整个药学查房过程中与他人语言交流时要友好、真诚，碰到不明白、不清楚的问题不乱讲，待自己查阅相关资料佐证后再告诉咨询者，对自己说的每一句话负责。对患者及家属进行药学服务过程中注意语言通俗易懂，过多的专业术语使患者理解起来有难度，会妨碍药师和患者之间的交流和沟通。
3.药学查房的内容
药学查房包括初次查房和再次查房，两者的内容有所不同。
初次查房即为患者入院后药师的首次查房，在查房过程中对患者进行入院药学评估。初次查房主要内容有自我介绍和药学问诊，药学问诊包括入院原因（症状及出现时间）、现病史（主诉的展开，对患者症状更完整的描述）、既往病史、既往用药史（药物名称、剂量、给药途径、方法、疗程等）、家族史、伴发疾病与用药情况、个人史（教育背景、职业、饮食习惯、烟酒嗜好等）及婚育史、药物不良反应及过敏史等。充分了解目前所患疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状等，对患者身体状况、伴随疾病、有无药物过敏史、药物依从性情况进行评估，为患者在院期间的药学服务奠定基础。对于需要入院手术的患者，需反复确认患者有无服用利血平、阿司匹林等容易导致出血的药物，评估现用药物对手术的影响，及时反馈给医生，判断是否需要停用或调整药物。对于伴有内科疾病的患者，往往用药过多，可能会存在重复用药的情况，此时可进行药物重整服务。
再次查房的内容与初次查房内容不同。再次查房应从患者年龄、病理生理情况以及用药依从性、用药安全性等方面入手进行入院药学评估和用药风险评估，须关注以下几点。
（1）患者住院期间的药物治疗过程：
包括监护患者口服药物的用法、用量及频率是否正确；静脉滴注药物顺序有无问题；有没有药物、食物配伍禁忌；药物的不良反应；患者指标的变化；对应用抗菌药物的患者，需监护用药疗程。
（2）医嘱审核：
主要对药物治疗的合理性进行分析，做到有理有据，根据相关指南、专业书籍或者循证依据来评判；合理性分析包括适应证、用法用量是否正确，静脉滴注药物使用顺序及药物相互作用等。
（3）治疗药物调整：
对于手术患者，评估是否需要预防性使用抗菌药物。对病情有变化的患者，参与用药调整，与医生共同制订合理用药方案。
（4）对患者进行药学服务：
包括所用治疗药物可能出现的不良反应及处理方法，并对已出现的不良反应予以解释；对出院患者进行出院教育，如药物使用疗程、生活方式指导及后续复查注意事项。
（5）用药咨询服务：
常见于产科患者及家属，对用药相关的问题进行咨询，如孕期能否用药、住院期间治疗药物对胎儿是否有影响、产后用药是否可以哺乳等。
4.临床药师参与临床查房的模式
目前，对于临床药师参与临床查房的模式无统一标准。结合各医院内环境及药师水平情况，常见以下几种模式。
（1）跟从选定专业的医师进行医学查房：主要了解患者疾病诊治情况，知晓医生的治疗思路，对于手术患者了解手术情况及术后康复情况，了解患者后续治疗方向及目标。
（2）跨科室对提请药学会诊的患者开展药学查房。
（3）药师单独进行药学查房：常规查房的开展场所为病房床旁。药师可以与患者面对面沟通，对住院过程中的药物治疗问题随时解答，及时监测药物使用情况，提高用药依从性，更好地达到治疗目的。
临床药师参与临床查房是一个不断实践探索、循序渐进的过程。各种查房模式各有特点，临床药师与医师查房可学习医学专业知识，并在病房参与药物治疗讨论。进行独立的药学查房，是临床药师参与药物治疗工作的重要途径，是从医师背后转到患者面前的过程，有助于发挥临床药师在药物治疗中的优势，提供更好的药学服务。
（栗 芳 甘梦月 姜德春）
参考文献
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