四、验案精选

（一）化痰活络通腑法治疗验案

邓某，男，75岁，病历号19453。主因右侧偏瘫、言语不利10小时于1977年9月16日入院。患者当日晨起后发现言语不利，口角歪斜，右侧肢体活动不利，小便失禁，略有发呛，收入我院治疗。入院后恶心、呕吐数次，大便不通。舌卷缩不能伸出，舌暗红，苔黄腻，脉细弦滑。既往高血压病史15年，冠心病史。查体见血压170/100mmHg，神志清，口唇青紫，双肺呼吸音粗，房颤，失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力偏高，右侧巴宾斯基征阳性，颈部略有抵抗。中医诊断：中风中经络（风痰上扰）。西医诊断：①脑血栓形成；②高血压病；③肺部感染。治疗予化痰活络通腑。药用：胆南星6g，全瓜蒌30g，丹参15g，赤芍15g，红花6g，鸡血藤30g，菊花9g，白蒺藜6g，生大黄3g，玄明粉（分冲）3g。

一诊（1977年9月17日）：患者大便3次，质稀溏，神志转清。可进流食，测血压140/70mmHg。

二诊（1977年9月22日）：患者肢体活动改善，言语謇涩，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力Ⅴ-级，舌淡暗苔黄腻，脉弦滑，予化痰活血通络治疗。处方：瓜蒌皮15g，天竺黄6g，瓦楞子12g，黄芩6g，赤芍15g，鸡血藤30g，生大黄3g。

三诊（1977年9月29日）：患者右侧肌力Ⅴ-级，言语謇涩，呃逆。近日曾呕吐数次，大便不通。舌淡暗，苔腻呈黑褐色，脉弦滑。治以芳化醒脾，和胃降逆。处方：藿香6g，佩兰6g，大豆黄卷12g，薏苡仁30g，茯苓15g，黄芩6g，半夏6g，白豆蔻3g（打），刀豆子12g，竹茹3g。

四诊（1977年10月6日）：患者右半身不遂基本恢复，目前以言语謇涩突出，舌淡暗，苔焦黄腻，脉弦滑，辨证为痰热瘀血阻络，治以清热化痰活络。处方：瓜蒌30g，胆南星3g，瓦楞子6g，天竺黄6g，赤芍15g，生茜草12g，生大黄3g。

五诊（1977年10月10日）：患者恶心呕吐1次，大便燥结。上方加玄明粉3g（分冲）。

六诊（1977年10月13日）：患者未再发呕吐，头晕，有痰，右侧肢体活动欠灵活。上方改生大黄为6g，芒硝为6g。

七诊（1977年10月20日）：患者神倦，言语謇涩，右半身不遂已恢复，仍便干。处方：全瓜蒌30g，天竺黄6g，赤芍15g，丹参30g，生茜草3g，生大黄3g。

八诊（1977年10月26日）：患者症状同前，上方去生茜草、生大黄，加陈皮9g，茯苓9g。

九诊（1977年11月4日）：右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦滑。治以益气活络。处方：太子参12g，茯苓15g，赤芍15g，草红花6g，鸡血藤30g，桑枝30g。

出院（1977年11月9日）：患者症状好转，肢体功能恢复，能说单字，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方加黄芩6g，瓜蒌30g，带牛黄上清丸20丸出院。

按：

中医用通腑法治疗中风，源远流长，早在东汉末年张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》中就有“风引汤：除热瘫痫”的记载，风引汤组成中大黄为主药。华佗《中藏经》云：“人病中风偏枯……在中则泻之……泻，谓通其塞也……”金元时期，张从正首先明确提出中腑用三化汤（大黄、枳实、厚朴、羌活）通下论治。其所创的三化汤为治中风腑实便秘的代表方。其后刘河间提出中风“内有便溺之阻格”者可用三化汤及大承气汤、调胃承气汤治疗。明代王肯堂复拟三一承气汤治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者。

清代沈金鳌著《杂病源流犀烛》中说，中风若“二便不秘，邪之中犹浅”。“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之宜三化汤；中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂……然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅。”此以便秘与否来判断中风病势的深浅。三化汤载《素问病机气宜保命集·中风论第十》，乃小承气汤加羌活而成，羌活不独是祛风，重在升举清气，宣郁开窍，疏通经络，与小承气汤配伍，一升一降，一开一通，具有宣行气血、通腑开结、调畅气机、开通玄府的作用。小承气汤不仅清热泻火，宽中行气，而且更具有降泄痰浊、通瘀导滞的功能，用治中风病急性期，可使诸窍畅利，清升浊降，气顺血和而病趋愈。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中谈及中风时云：“其人之血随气而行，气上升不已，血随之上升不已……是以治此证者以通大便为要务。”他又提出：“初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱。”以上说明，历代医家已初步认识到用通腑法治疗中风具有调节气机升降的作用。

患者中风发病当天伴轻度意识障碍，并存在腑气不通，舌暗红，苔黄腻，大便燥结，呈现痰热腑实之象，予化痰通腑、活血通络治疗，伴随大便通畅意识改变，血压由170/100mmHg恢复至140/70mmHg，肌力好转。其住院期间屡次出现便秘、呕吐或呃逆、苔黄腻、脉弦滑，为腑气不通、胃气上逆之证，予芳化醒脾、和胃降逆及清热化痰活络，兼以大黄、芒硝通腑，病情逐渐稳定好转。本案显示痰热腑实是否存在与气机通畅有密切的关系。许多患者中风后1天或数天会出现便干、便秘，以及腹胀、腹满，或恶心、纳差，常伴有口气臭秽、言语謇涩、神志昏蒙、痰声漉漉、喉中痰鸣、咯痰或痰多、体胖臃肿等病证，或伴头晕头痛、痰涎壅盛、舌苔黄腻、脉弦滑而大等表现。痰证热证在腑实前和腑实通后一段时间内都可能存在，王永炎由此提出中风病急性期痰热腑实证候。根据痰热腑实证规范化的研究、大量临床资料的统计分析，表明便秘便干、舌苔黄腻、脉弦滑为本证突出的三大特征，构成中风病急性期痰热腑实证的基本特征。痰热腑实证的形成与中风病发病前的体质状况、发病后的病机病势演变密切相关。

中风病起病急骤，病情重，变化快，急性期以标实证为主，少部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动。标实为主的证候中，风、火、痰、瘀互见。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，腑气不通。临床研究提示，有40%～50%的患者表现出痰热腑实证，痰热阻滞、腑气不通，成为此时病机的主要矛盾。痰热腑实证的临床症状表现为腑气不通和痰热证两方面。最主要的症状是大便不通或大便干燥，患者发病后1天或数天无大便，或虽有便意而大便干结难解。部分患者还可见到腹胀、腹满，口气臭秽，或恶心、纳差。痰热证的主要征象是舌象，舌苔黄腻、黄厚腻，舌质红、暗红。部分患者舌质淡、胖大，而舌苔黄厚腻，有本虚之象，但此时急在标实，标实为痰热。脉象弦滑或数，亦为痰热内阻之征。应当注意鉴别的是，患者述数日未解大便，但舌苔不黄不厚，而舌质淡或舌体胖大，细问，患者平素即大便数日一行，解时大便不干，甚或溏稀，但排便无力，此属气虚，推动无力，治当健脾益气以助运化。再有便干便秘者，少苔或无苔，舌质嫩红，口渴喜饮，此属津亏液少，无水助行，治当增液行舟。又有便干便秘，舌苔厚腻，或白或黄者，但舌苔虚浮、颗粒粗糙，扪之不实，甚可拂去，此时应充分考虑虚的因素，或为气虚，推动无力，痰饮中阻，或为肾虚，气化不足，湿浊不化，或厚腻苔迅速脱落，至光剥无苔，见精亏液损之象。

星蒌承气汤是王永炎系统观察痰热腑实证对中风病病情发展的影响，结合丰富临床实践总结出来的。化痰通腑法的运用在整个中风病治疗过程中不容忽视。星蒌承气汤为化痰通腑法基本方，是在三化汤基础上加入瓜蒌、胆南星而成。方中瓜蒌清热化痰，理气散结；胆南星息风化痰清热，配瓜蒌清热化痰，祛中焦之浊邪；生大黄煎时后下，峻下热结，荡涤肠胃，通腑化浊；芒硝软坚散结，配生大黄通降腑气。四药相配，化痰热、通腑气，势宏力专，能改善中风病急性期诸症。

（二）息风降火、凉血开窍法治疗验案

俞某，女，78岁，病历号33107。主因突然出现左侧半身不遂、口角歪斜7天于1984年1月11日入院。患者于7天前晚上看电视时心情激动，突发头痛、言语不能、口角歪斜、左侧偏瘫，伴喷射状呕吐，为咖啡样物夹有饭粒，神志昏蒙，测血压200/170mmHg，于外院予脱水降颅内压、安宫牛黄丸开窍醒神、抗感染等治疗，神志较前稍清，左侧偏瘫改善，后转入我院。入院时见神志尚清，能应答，倦怠懒言，头痛，胸闷，左侧肢体活动障碍以上肢为甚，口角歪斜，无恶心、呕吐及饮水发呛，咳嗽无痰，口干思饮，小便欲解不得，大便7日未通。舌质暗红、苔黄褐厚腻而干，脉弦滑而数。既往史：40年前曾患风湿性关节炎；右侧偏头痛五六年，常服去痛片；素常发扁桃体炎，冬日多发咳嗽；否认高血压、冠心病病史。查体见神志尚清，双眼球向右侧凝视、向左活动障碍，口角偏右，伸舌稍左偏，双软腭上提力弱，左上肢肌力0级、左下肢肌力Ⅰ级，肌张力正常；左侧腱反射亢进，巴宾斯基征、查多克征（+），左侧痛觉弱于右侧，颈稍有抵抗，克尼格征（+）。中医诊断：中风中经转中腑（痰热腑实、风痰闭阻清窍、郁阻经脉）。西医诊断：左侧偏瘫，颈内动脉系统脑出血（外侧型）。

一诊（1984年1月12日）：王永炎查房后指示，患者年老，起病急，呕吐，半身不遂，言语謇涩，神志昏蒙，可以诊断为中风。中风，中络者肌肤不仁，中经者筋骨不盛；中经与中腑的区别，在于神志的清否。现神志尚清，筋骨不用，属中经；但意识趋向昏蒙，病程由中经向中腑发展。考虑其中医诊断为中风中经向中腑移行期（风痰、痰热上扰）。患者年老，体态较胖，属中气不足，气虚湿阻，不能升清降浊，痰浊化热，热盛生风，风火痰热瘀阻脉络，阻于中焦；气血运行失调故肢体活动不利。治当以息风降火、凉血开窍之法，予清开灵注射液20～40mL。下腹部有燥屎五六枚，拒按，大便一直未下，腑气不通，浊气上犯，湿热下注，膀胱湿热浊毒壅集，二便皆闭。因有痰热腑实，故治以通腑化痰泄热，予星蒌承气汤。处方：生大黄10g，芒硝（冲）10g，胆南星6g，瓜蒌30g，1剂（急煎，大便通则止）。患者舌质暗红，苔燥黄少津，脉弦滑大数，右脉较左为盛，且左边偏瘫趋于软瘫，应注意正气不足，可加入补益之品；若反之，泄力要猛。但患者现病情较急，故先以攻下为要。

二诊（1984年1月12日）：患者服星蒌承气汤后大便已通，量中等、色正常、无特殊臭味。神志不清，呼之能应答，时有烦躁。

三诊（1984年1月13日）：患者述头痛消失，夜间大便6次，色黄质稀，小便失禁。舌红、苔燥黄少津，脉弦滑有力，较前均有减轻。现腑气已通，但中焦热邪未去，痰热未解，并有阴液不足，故拟养阴化痰热之法。处方：瓜蒌30g，胆南星6g，半夏10g，茯苓15g，玄参15g，鸡血藤30g，威灵仙10g，川牛膝10g。患者服中药5剂后烦躁减轻，时倦怠欲寐，舌红苔厚燥发黑，脉细弦数。阴伤仍明显，王永炎认为其转院前曾用大量脱水剂治疗，阴液大伤，调整处方如下：瓜蒌30g，茯苓15g，清半夏10g，玄参15g，麦冬10g，鸡血藤30g，川牛膝10g，桔梗10g，杏仁10g。

经治疗1周患者精神好转，食欲增加，右侧肌力无明显好转，胸闷亦较前减轻；唯自觉身冷，时时欲盖衣被。舌质绛红，苔边尖部已脱、前中部较前变薄变浅为黄色、根部仍黑燥，脉沉细。舌苔部较前变薄，仍有胸闷。原方加陈皮10g以畅达气机、共化痰浊。王永炎查患者后指示，患者舌苔黑为热极之症，脉弦滑为仍有痰热，且气机不畅，其大便已通，故改通腑之法为清化之法，疏气清化，用四逆散合清热化痰之品。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，黄芩6g，厚朴10g，滑石10g，薏苡仁10g。热减后加重养阴之品。

四诊（1984年2月11日）：患者精神好，饮食、二便可，睡眠较差。查肌力左上肢Ⅱ级、左下肢Ⅱ级。舌瘦质红，苔薄黑燥少津，左脉弦滑大，右脉沉取滑、浮取弦。王永炎认为，患者属真阴亏耗、虚风暗扇、痰浊热盛之证；现表面情况虽尚可，但病情可随时突然恶化，以前曾有不少教训。痰浊热盛之邪不去，真阴更为之而耗，正气更为之而虚；不及时补以真阴，则虚风难灭，驱邪无力。故治宜清热祛痰、益气养阴并举，新加黄龙汤主之。处方：枳实6g，厚朴6g，大黄6g，当归9g，红参15g，炙甘草6g，桔梗6g，生姜3片，白术10g。密切观察病情变化，防其恶化，并向家属讲明病情，勿急于出院为妥。

后患者病情稳定，呈持续性好转，左上肢肌力Ⅱ级，手指屈曲活动较前明显灵活；左下肢肌力Ⅲ级，脚趾活动度日渐灵活。

五诊（1984年2月22日）：患者舌质淡，舌苔已开始消散，苔焦黑薄松，脉左弦右滑，再予清开灵注射液7天。

出院（1984年2月28日）：患者舌质偏红、苔黄厚少津，脉弦滑微数。肌力左上肢Ⅲ级、左下肢Ⅳ-级，好转出院。

按：

中风起病急、变化多、发展快，表现错综复杂。“五脏不平”“六腑闭塞”是其主要病变特征。猝然发病，六腑不通，浊毒聚积，胃肠壅实，浊邪上扰心神，会进一步加重肢体活动不利，导致意识障碍。

王永炎在治疗上创化痰通腑法，拟星蒌承气汤，以上病下治，折其冲逆之势，通里攻下，降气泻火，通其腑气，导热下行，驱逐毒邪，调畅气机。《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下，病在下，取之上。”《灵枢·终始》曰：“病在上者，下取之。”这些奠定了“上病下治”的理论基础。上病下治在临床的具体运用中有很多体现，如泻下清肺、清胃凉血、利尿清心、纳气平喘、温阳利水等，若用之得法，则疗效卓著。《素问·标本病传论》谓：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”使用化痰通腑法，上病下治，通里攻下，其作用机制：①使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络，促进半身不遂等症的好转。②可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，以防内闭。③急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。以“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达”。

火极似水，王永炎抓住黄褐苔转黑燥的舌象特征，在中风病急性期风火痰热壅盛有耗伤真阴之势的病情演变过程中，坚持清热化痰通腑、清热解毒大法同时随证予息风凉血、养阴、理气、益气养阴治疗取得转危为安、防止虚风内动病情加重的疗效。

患者年高气虚，素体肥胖痰浊内蕴，化热生风，发为中风，为风火痰浊瘀阻，痰热腑实内蕴，治疗以息风降火、凉血开窍，并急予星蒌承气汤通腑泄热解毒，攻下为要，药后其大便通畅，神志好转，但舌苔厚燥发黑，痰热蕴结之势难解，王永炎在病情好转但痰火邪热仍盛之时，指出痰浊热盛不去，则真阴耗伤，容易导致真阴亏耗、虚风暗扇之象，要防范病情突然恶化。因此，在清化痰热通腑的治疗中坚持根据患者同时存在风象、阴伤、气机不畅、气阴两伤等情况随证化裁。星蒌承气汤有较为明确的适应证，临证应详辨细审，把握分寸，对证下药。此外，掌握泻下的时机，也很重要。不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治。用通下剂以知为度，不必尽剂。

在发现患者肢体趋于软瘫，考虑为正气不足，为邪热浊毒耗伤气阴，王永炎建议可及时加入补益之品。他主张邪盛持久者正气更易伤，若邪盛与正虚互为因果，容易形成恶性循环，使病情加重难治。此案体现了王永炎注重痰热火毒与元气、阴液的辨证关系，在中风病急重症治疗中清热解毒、化痰通腑以顾护一身元气、顾护阴液的学术理念。

痰热腑实证基本出现在中风病急性期，以证类划分多归中经证。若痰热壅盛，风动不止，救治不及时，痰热化风，风痰上扰，则由中经证向中腑证转化。若痰热渐去，腑气转通，或转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显气虚之象，浊邪渐去，本虚之象已显，病情趋于平稳。部分亦可见于中腑证，若风象渐息，仅见痰热内阻，腑气不通，则病情不再加重。若中腑证风动不止，痰热化火，风火相煽，风火扰窍，证类由中腑向中脏转化，病势凶险，病情危重。化痰通腑汤可辨证加减。大便通而黄腻苔不退者，少阳枢机不利，气郁痰阻，配大柴胡汤化裁。风动不已，躁动不安，加镇肝息风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、全瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲等味，育阴生津，有增液承气之意。化痰通腑汤有较为明确的适应证，详辨细审，把握分寸，对证下药，用之无虞。星蒌承气汤临床应用可辨证加减。大便通而黄腻苔不退属痰热瘀阻者应清化痰热活络，药用瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等；大便通而苔黄腻，几天之内又形成腑实者，属少阳枢机不利，气郁痰阻化热成腑实，可配大柴胡汤化裁。风动不已，躁动不安，加镇肝息风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲等味，育阴生津，有增液承气之意。

在用药上，王永炎强调要据证立法，依法组方，使理法方药完整统一，形成系列化的组方思路。如中风因腑实而中焦闭阻升降失常，浊邪干犯清窍，致神昏、半身不遂诸症加重者，先投承气汤类。若大便得以通泻，腑气畅达，进而可予清化痰热、凉血息风之品。若大便通下之后再次形成腑实，则可再投通腑化痰之剂。若痰热内蕴，阴液内耗，则可加入育阴药，但要注意其剂量，防止阻碍涤除痰热。若至恢复期证现气虚血瘀，可仿补阳还五汤意，治用益气活血法。此外，在运用通下剂的时候，要防止伤正，掌握病情变化，不可通泻过度，伤伐正气。根据患者体质调整用药剂量，体壮实者可予重剂，体弱者需用轻剂或攻补兼施，不宜过量。王永炎强调不可忽视给药途径和剂型在治疗中的作用，要注意保持传统剂型的特点和效用。在给药途径上，仍以口服或鼻饲疗效较好，肠道直接给药、保留灌肠也有疗效，但效果不如口服或鼻饲。通过长期的临床观察，他发现通腑与通便具有不同的临床意义，采用开塞露清洁灌肠虽然可以通便，但没有明显的治疗作用，这些都是临床中需要注意的细节和进一步研究的方向。

（三）清肝泄热除痰法治疗验案

迟某，男，71岁，1991年8月29日初诊。主因“阵发眩晕、呕吐2个月余”由来诊。患者2个月前无明显诱因晨起突发眩晕、呕吐，无晕厥及视物旋转，于朝阳医院行颈椎X线检查，诊为颈椎病、脑供血不足，予颈复康冲剂治疗。2个月来眩晕呕吐反复发作4次，体位改变时加重，伴右上肢无力，于同仁医院及协和医院均诊为脑供血不足，为求中医诊治收入院。刻下症：头晕，坐、立位及转头时明显，右上肢无力，活动欠灵活，食少纳呆，急躁易怒，大便干。舌红苔黄腻，脉弦滑。既往史：双侧肩周炎病史。查体。T（体温）36.8℃，P（脉搏）64次/分，R（呼吸）16次/分，BP（血压）160/90mmHg。神清，精神可，心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音，左上肢轻度萎缩，双上肢腱反射亢进，右手指鼻试验欠稳准，颈椎压迫试验（+），病理征（-），余未见明显异常。辅助检查：颈椎正侧位、双斜位线片示C3～4、C6～7椎体增生明显，第3、6椎间孔明显狭窄。脑血流图（同仁医院）示搏动性血流量颈动脉、椎动脉减低，血管阻力增强，弹性减弱。头颅计算机断层扫描（camputed tomography，CT）未见明显异常。中医诊断：眩晕（肝郁不舒、痰热上扰）。西医诊断：①椎基底动脉供血不足；②颈椎病。治疗以清肝、泄热、除痰为主，以龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草6g，黄芩10g，柴胡6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，川芎15g，葛根20g，枳壳10g，川牛膝10g，胆南星15g。7剂（每日1剂，水煎，早晚分服）。结合针灸治疗。嘱调情志，适宜活动，忌生冷辛辣。

二诊（1991年9月3日）：患者眩晕改善不明显，但言语謇涩改善，指鼻试验较前稳准，大便六日一行，秘结，面色潮红，舌质红黄薄，脉弦滑。考虑加强清热化痰之功。处方：前方加全瓜蒌20g，钩藤15g，代赭石30g。3剂（每日1剂，水煎，早晚分服）。

三诊（1991年9月6日）：患者头晕呕吐，面色潮红，烦躁，大便干，舌红，苔黄厚腻，左脉弦细，右脉弦硬。王永炎同意目前中医诊断，辨证为痰热内蕴、肝阳上扰；考虑其西医诊断：①椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、颈椎病。②颈脊神经根病。治疗应以清热化痰、平肝解痉为法。处方：全瓜蒌30g，胆南星6g，天竺黄6g，威灵仙15g，猪牙皂6g，白芥子3g，赤芍18，白芍10g，木瓜15g，白蒺藜10g，珍珠粉（冲）0.6g，白豆蔻仁30g，白芷6g。结合静点丹参注射液治疗。服药4剂后头晕减轻，饮食增加，未再出现恶心、呕吐，舌苔转为微腻，脉弦象减少，较前缓和，效不更方，继服10剂。

四诊（1991年9月20日）：患者昨日先出现前额部疼痛，继之恶心欲呕，无呕吐，胃脘部不适，纳呆，头晕，无旋转。余无不适，眩晕发作时测血压130/80mmHg，心肺检查（-），舌淡红，苔薄黄，脉弦，因患者仍大便干，考虑加强通便之功。处方：前方去白豆蔻仁、白芷，加大黄9g，桃仁15g。服药10余剂后未再发眩晕，亦无恶心、呕吐，精神佳，病情好转出院。

按：

该患者年过七旬，急性发病，阵发性眩晕，伴有呕吐，符合中医“眩晕”范畴。眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。正如《医学统旨》云：“眩者，谓忽然眼见黑花昏乱，少顷方定；晕者运也，谓头目若坐舟车而旋转也，甚有至于卒倒而不知者。”眩晕的病因繁多而复杂，可由多学科、多系统的疾病所引起，涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域。需注意，本患年过七旬，眩晕虽然与颈部病变相关，然存在动脉粥样硬化基础上叠加脑供血受累，且中医辨证为肝风痰火，需重视“眩晕为中风之渐”，应行CT等影像学检查排除脑血管疾病，这也为眩晕预后及前瞻性防治中风提供一定的临床思路。

本例患者平素性急易怒，肝气郁结，久而化火伤阴，风阳易动，兼之饮食失宜，以致脾胃化生失调，痰浊内蕴，肝火兼夹痰浊上扰清窍，则见眩晕之象，即出现头晕，面色潮红，烦躁；肝火扰动阳明，痰热阻滞中焦，则纳差、呕吐、大便干；其舌红苔黄厚腻，脉弦滑亦为痰热内蕴，肝阳上扰之象。一诊、二诊治疗仅予清热化痰、平肝息风之龙胆泻肝汤，疗效不显，究其原因，盖其颈部不适，西医检查见颈椎病，为颈部经络不通，从而进一步影响气血运行，以致清阳不升，浊阴不降，故三诊加入疏通经络之品，药用全瓜蒌、胆南星、天竺黄清热化痰，猪牙皂、白芥子增祛痰之力，威灵仙、赤芍、白芍、木瓜解痉舒筋活络，白蒺藜、珍珠粉平肝息风，白豆蔻仁、白芷芳香醒脾，配合丹参注射液清热活血通络，疗效显著。

眩晕的发生病位在脑，脑为元神之府，具有“喜清而恶浊，喜盈而恶亏，喜静而恶躁，喜通而恶瘀”的生理特性，病机关键为清浊混乱，升降失司，治疗重点在于升清降浊，升其清气，降其浊气，摄其所需，排其所弃。脑为至清之脏，不能容邪，当祛其杂浊之邪，或平肝潜阳，息风清热，或除湿化痰，祛瘀通络，使诸阳之首、清空之地不受诸邪之干扰，杂去则病愈，邪去则正安，脑府复归于纯静清灵。而脾胃为升降之枢，肝主疏泄调畅，肾主蒸腾气化，在升清降浊的过程中起到至关重要的作用，因此眩晕的治疗当以调理肝、脾、肾三脏为重点，使气机条达，气血调顺，水火既济，升降有序，出入有节。眩晕的临床表现错综复杂，临床诊治时应围绕主诉有目的、有选择地收集具有辨证意义的临床资料，重点把握眩晕的发作特点、起病缓急、持续时间、诱发加重因素及伴随症状，通过抓主症探析其病机。同时注意其形成与转归与患者身体素质、疾病状况、诱发因素和治疗情况密切相关，临床在重视升清降浊的基础上，还应根据患者具体兼夹病证随机化裁，灵活应用。

西医学认为，眩晕一症临床上由于患者主诉头晕但主观感觉表达不一，往往包括头晕昏沉（实为非特异性头晕）和多与前庭系统损害相关出现自身或环境旋转感觉的眩晕，以及主要与自主神经障碍、迷走神经反射、心律失常等心脑血管疾病相关的眩晕。出现眼前发黑、快失去意识感觉的晕厥还有坐或卧无症状，只在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，更多与神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关的失衡病状。眩晕作为临床常见多发病症，涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、普通内科、骨科等多学科，该病病因诊断对当今大多数医生而言确实是个难题。眩晕发病机制复杂，只有找到引起眩晕的原发病才能行针对性的治疗，也有不少即使找到原发病，也没有特效治疗手段，只能对症处理。

中医对眩晕的病因病机认识早在《素问·至真要大论》就有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中提出“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰，有火痰者”的名言。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·口问》载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”所谓因虚致眩以及无火不致眩、无瘀不致眩等重要论述，对临床眩晕发病原因机制可谓高度概括。

王永炎认为治疗本病首分标本虚实，本虚再分阴阳气血。肝肾阴虚，阳亢风动者，予以滋养肝肾，平肝潜阳；阴损及阳者，又当兼以助阳；气血亏损者当补脾养血。标实证多为风火痰浊，治宜平肝息风、清火化痰。临床上多是虚实并见。临床发现部分椎基底动脉硬化或血栓形成引起的眩晕，表现为肝阳上亢，瘀血阻络，或为气虚血瘀，治当平肝活络、益气健脾活络。梅尼埃病（内耳迷路水肿）又常见痰湿和虚阳上越两类，痰湿内盛用温胆汤加减，虚阳上扰的用清滋潜阳法治疗。颈椎病变所致眩晕则解痉柔肝，舒筋通络。前庭神经元炎，系病毒感染所致，其眩晕常见于外感风热2～3天后，适用辛凉平剂银翘散、辛凉清剂桑菊饮、辛凉重剂麻杏石甘汤等。以紧张、焦虑、自主神经功能失调或颈肩背肌紧张，涉及肝气郁滞、肝阳亢张或筋脉拘急经脉不通导致的眩晕，则分别予疏肝平肝、舒筋活络法治疗，气虚浊气上犯者则用益气聪明汤等。对顽固性眩晕者，抓住核心病机随症加减，守法调方，是最终取效的关键。

（四）清热化痰、通腑活络法治疗验案

李某，女，58岁。主因左侧肢体活动不利13天于1978年2月27日入院。患者于2月8日下雪时跌倒3次，10日自觉左侧下肢无力，15日晚自觉发热、头晕、咳嗽，左侧肢体无力，经抗感染治疗后发热、咳嗽好转，但左侧肢体无力加重，上肢可稍活动，下肢运动完全丧失，入住我院。入院时见意识清楚，精神状态好，言语正常，左侧肢体活动不利，大便已2日未行。舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。既往高血压病史5年。查体见左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力Ⅳ级、左下肢0级，左侧肢体肌张力、腱反射亢进，左巴宾斯基征（+）。入院中医诊断：中风中经络（肝血不足、痰热阻络）。西医诊断：①左侧偏瘫、大脑中动脉血栓形成、高血压病；②肺部感染。中医予清热化痰、通腑活络，处方：全瓜蒌30g，胆南星6g，赤芍15g，丹参30g，鸡血藤30g，钩藤12g，大黄3g。

一诊（1978年3月2日）：患者病情稳定，腑通、左侧半身不遂好转，上方去大黄，加黄芩6g，半夏6g，菊花6g。

二诊（1978年3月3日）：患者左侧偏瘫有恢复，查肌力左上肢Ⅳ级、左下肢Ⅲ级，偶有头痛但较前减轻，大便每日2～3次。舌苔已转薄腻，脉细弦滑。继以化痰清热为治。

三诊（1978年3月9日）：患者已能下地，可在搀扶下锻炼，上方去半夏、黄芩，加入桑枝、威灵仙。

四诊（1978年3月21日）：患者左侧偏瘫进一步恢复，查肌力左上肢Ⅴ级、左下肢Ⅳ级，有人稍扶持即可锻炼走路，病情好转出院。

按：

中风病位在脑脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。明代李中梓《医学心悟·类中风》指出：“凡真中之证，必连经络，多见歪斜偏废之候，此为真中也。”换句话说，如果不见“歪斜偏废”之候，而表现为风痱、风喑、风眩等，则属于类中风范畴。因此，中风乃“经络”或“脑脉”之病而非脑髓之疾。脑为髓海，又为“元神之府”，“灵机记性不在心在脑”（清代王清任《医林改错·脑髓说》），可见脑髓病的临床表现自是不同。掌握病机，因势利导在辨证施治上起着至关重要的作用，当“伏其所主而先其所因”。此患者为中风病合并肺部感染，经抗感染治疗后发热、咳嗽好转，但左侧肢体无力加重，予清热化痰、通腑活络治疗后，腑气通畅，舌苔由黄腻转为薄腻，左侧半身不遂好转，加用通经活络药物及康复治疗，左上肢肌力由入院时Ⅳ级恢复至Ⅴ级，左下肢肌力由入院时0级恢复至Ⅳ级。由此可见，腑实证与痰热证的相关性及痰热腑实的消减与神经功能缺损的恢复密切相关，对中风病整体病情预后的促进作用。

王永炎创制了星蒌承气汤：全瓜蒌30～40g，胆南星6～10g，生大黄（后下）10～15g，芒硝（冲服）10～15g。凡由痰热壅盛导致痞满燥实等临床见症，或虽未成腑实，但因腑气不降，浊邪上犯，气血循行受阻而出现神志不清，半身不遂，言语謇涩等症，应遵循“有是证，用是方”的原则，用药当兵贵神速，直捣病所。全瓜蒌清热化痰散结，利大肠，使痰热下行；胆南星息风解痉，也有清化痰热的作用。两味合用清化痰热，散结宽中。生大黄苦寒峻下，荡涤胃肠积滞；芒硝咸寒软坚，润燥散结，助大黄以通腑导滞。诚如《内经》所言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”此患者中风合并肺部感染既有无形之痰又有有形之痰，并兼以络脉瘀阻，故王永炎以星蒌承气汤加减，去芒硝加赤芍15g，丹参30g，鸡血藤30g，钩藤12g，共奏化痰通腑、活血通络之效。

本法虽形式在于通便，其机理却在于通腑泄热，因为临床发现若单纯治以西药泻下，并不能收到通腑化痰泄热、热去神清的效果。对于中风病急性期辨证为痰热实证的患者，即使腑实尚未形成，亦应预先通腑，此为已病防变之法。化痰通腑法治疗脑梗死急性期，可以改善新陈代谢，排除毒素，增加胃肠蠕动，调节自主神经功能紊乱，降低机体应激状态，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑循环，预防和减轻应激性溃疡和肺部感染，减轻神志障碍，起到排毒护脑的作用，使患者较易度过急性期，对患者的后期康复非常有利。

（五）通腑化痰、泄热开窍法治疗验案

马某，男，60岁。因神志昏蒙，右侧肢体活动不利3天，由急诊以急性脑血管病、脑出血于1987年11月16日收入病房。症见嗜睡，呼之能应，不能对答，时有躁动，右侧肢体不能活动，呃逆，呼吸气粗，鼾声时作，面色潮红，口中臭味，大便3日未行，小便失禁，舌红蜷缩，苔黄腻，脉弦滑大。中医诊断：中风中脏腑（痰热内闭心窍），予脱水降颅压等西医治疗及清开灵注射液静点。次日其呃逆加重，呃声连连有力，考虑为颅压升高所致，脱水降颅压同时予化痰通腑汤1剂频服以疏畅中焦气机、化痰通腑泄热，病情好转，神志转清，舌暗苔薄黄，脉沉弦。第三日仍呃逆不止，予针灸治疗无效。第四日凌晨患者大便两次，量多质稀呈褐色，继予化痰通腑汤治疗数日，保持腑气通畅，其呃逆逐步减轻，神志好转，能进少量流食，舌苔较前变薄，改化痰通络汤善后。

按：

卒中后呃逆，其发生机制通常认为由一个或多个部位刺激呃逆反射通道所引发，目前尚未完全清楚。呃逆反射弧由传入神经、呃逆中枢和传出神经3部分组成。传入神经包括膈神经、迷走神经感觉支及胸6～12节段背侧交感神经链传入纤维；传出神经包括膈神经、声门神经和副神经及支配三角肌前部和肋间肌的躯体神经。对急性脑卒中合并顽固性呃逆者首次头颅CT图像分析研究表明，脑梗死患者中，皮层下病灶位置、多病灶及大面积病灶患者更容易发生顽固性呃逆。目前研究认为，呃逆中枢位于脑干，发生中枢性呃逆的患者病变多位于脑干或与病变累及脑干直接刺激呃逆中枢有关。一般认为，中枢性呃逆是神经源性溃疡出血的前奏，频繁呃逆常干扰患者正常呼吸，影响气体交换，使血氧饱和度氧分压降低，加重脑水肿，影响疗效和预后，同时也可诱发再出血。临床上可用多潘立酮、氟桂利嗪等治疗。

此患者诊断为脑出血并有颅内高压，属于中医中脏腑阳闭重症，属痰热内闭心窍，在口噤不开、水米不进的情况下出现呃逆变症，这是由于痰热阻滞中焦，蕴久必生内热，势必耗伤胃气，胃气败伤而进一步加重气血逆乱，气机不降而频频呃逆不止。这虽看似实证，但却是胃气衰败病情恶化的危险证候，如不能很快祛除痰热、开启阳闭、和降气机，则极有可能出现病机逆变、胃气衰败、阴阳离绝，而发展为元气败脱、心神散乱之证。故应及时化痰通腑，逆转病势，畅通腑气，则呃逆可望能止，中风病情也相继好转。方中全瓜蒌清热化痰，理气散结；胆南星息风化痰清热，配全瓜蒌清热化痰，祛中焦之浊邪；生大黄煎时后下，峻下热结，荡涤肠胃，通腑化浊；芒硝软坚散结，配生大黄通降腑气。四药相配，化痰热、通腑气，势宏力专，针对病因病机，其效犹胜于大承气汤。故随着患者腑气的通畅，其神志逐渐好转，而呃逆等症状亦随之好转。脑肠轴及肠神经系统的研究成果为深入研究通腑化痰治疗呃逆机理奠定了解剖生理学基础，然而明确呃逆原因是探究的必要前提。

（六）心脑并治、攻补兼施法治疗验案

胡某，男，64岁。主因“右上肢麻木力弱伴右眼视物不清3天”于1990年8月29日入院。现病史：患者于1990年8月27日凌晨起床后，即感右上肢发麻、力弱，右眼向左转动困难、视物不清，行走步态不稳、向右斜行，心下有憋闷感，于他院就诊。查血压为190/105mmHg，四肢肌力、肌张力正常，头颅CT显示脑萎缩，诊断为脑梗死、脑出血待排。予甘露醇静点及支持疗法，并予硝苯地平缓释片、降压片等药。留观2日后，患者感右眼转动及视物不清等症稍好转，血压有所下降，为求中医诊治遂入住我院。入院时见：右上肢麻木、力弱，右眼视物不清、转动欠灵活，行走步态不稳，向右倾斜，纳眠欠佳，小便黄，大便3日未行。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往体健。查体：神清；右眼视物不清，无明显复视，右眼向左转动欠灵活，视野缩小；右侧眼裂稍增宽，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，悬雍垂稍向右偏，咽反射稍退钝；右上肢力弱，余无明显异常。心电图示胸导联广泛ST段上抬，病理性Q波。中医诊断：中风中经络（风痰阻络）。西医诊断：①右上肢麻木力弱，脑梗死可能性大；②脑萎缩；③脑动脉硬化；④高血压病。入院治疗：中医拟化痰通络之法，予化痰通络汤加减。处方：天麻10g，法半夏10g，白术10g，胆南星6g，茯苓15g，赤芍10g，丹参20g，桃仁12g，当归15g，鸡血藤15g，桑枝10g，甘草6g；并予清开灵注射液静点。西医治疗予硝酸异山梨酯口服，静点极化液。

一诊（1990年8月31日）：王永炎查房指出，患者CT示脑萎缩，提示了中医“脑髓消”的病机。入院中医诊断为中风病中经络（风痰瘀血、闭阻脉络）。患者有眼震可视为风象，痰热征象亦确实。其有痰瘀化热形成腑实的倾向，宜先予通腑化痰。病性为本虚标实，定位在肝肾脾气阴两虚，虚风内动，痰热内生，风痰上扰，壅滞清窍。脑髓为元神之府，诸神之主，奇恒之腑，在脏在腑，值得重视。脑有九宫，中为泥丸，泥丸宫病变较重，有突然恶化的趋势，应估计到有突然中脏的可能。胸闷只有1次，但较重，中医可笼统诊为胸痹心痛，亦是本虚标实，阳微阴弦，心气心阳不足，痰瘀互结，也有化热趋势。予小陷胸汤加承气辈，芒硝可不用。处方：黄连6g，法半夏15g，瓜蒌30g，大黄10g，胆南星6g，丹参15g，浙贝母10g。

二诊（1990年9月6日）：王永炎分析ECG（心电图）中的Q波源于陈旧性心肌梗死；而目前ST-T的改变是由于脑梗死即脑桥动脉梗死，导致的血管调节功能障碍，使心肌缺血而致（左前降支）。初步诊断为脑心综合征。应注意酶学的变化，每日复查ECG，患者可适当活动。予白人参粉、三七粉装胶囊口服，并拟中药化痰通络。处方：枳壳10g，天麻10g，清半夏15g，浙贝母10g，瓜蒌15g，丹参15g，香附10g，赤芍15g，郁金10g，琥珀（分冲）2g，陈皮15g，石菖蒲6g，钩藤6g。

三诊（1990年9月11日）：查房时患者病情平稳，未出现明显胸闷及心中不适感。中药继守前法。

四诊（1990年9月27日）：患者一般情况好，病情稳定，唯右侧胸胁部发紧、麻木。遂予蚕沙10g，皂角子6g以柔筋舒络化浊。

五诊（1990年9月28日）：患者胸胁部紧张感有所缓解，余无明显不适。

出院（1990年10月7日）：患者病情好转出院。

按：

本案患者为脑梗死急性期，右上肢麻木力弱伴行走步态不稳、向右斜行，右眼视物不清、右眼向左转动困难，同时出现心下憋闷感，心电图示胸导联广泛ST段上抬，病理性Q波。王永炎查房时指出，本例中风应为急性脑心综合征。尽管患者入院时肢体瘫痪不著，然而结合心脑的双重损伤，王永炎指出要重视心肌梗死、脑梗死，动态监测心电图、酶学变化。定位考虑为脑桥上部、前腹侧，脑桥动脉梗死（CT未显示，而当时头颅MRI未普及）。中医诊断排除在中风病中经络、中脏腑之外（意为类中风）。治疗结合心下憋闷、大便3日未行、舌质红苔黄腻、脉弦滑属阳微阴弦，心阳不足，痰瘀互阻，化热趋势，予小陷胸汤合星蒌承气汤，清化痰热、开胸散结、通腑通络治疗，热去继以化痰通络汤剂并人参、三七粉益气化瘀，可谓心脑同治，标本兼顾，祛邪不忘扶正，故病势向愈。

（整理者：许颖智）