上篇

一、以脉诊为中心的辨证论治方法形成过程

古云：“中医难，难在识证。”而识证的关键在于脉诊，脉诊可以定性、定位、定量、定势。我们学习中医半个多世纪以来，在漫长的学习、实践过程中逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。

临床中，常碰到一些疗效差、甚至久治不愈的患者，心中茫然不知所措，甚感愧疚，都因辨证论治水平不高，所以努力学习经典及名著，又难于一蹴而就，心中仍难了了，苦闷之情常萦绕心头。

如何提高辨证论治水平？临床前十几年，我们辨证主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌症不符的现象，如再障（再生障碍性贫血，下同）患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而瘥；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳舌反渐红活苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌症不符的医案，动摇了我们以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。

临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云，望而知之谓之神，望什么呢？望神、望色、望形态。我现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，患者的形色神常无显著变化，望舌又常出现舌症不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣，闻诊无非闻声味，一些慢性病患者亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，那是必须问的，要知道患者之所苦所欲。但是有的患者症状很少，如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实；有的患者主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一患者从腰至下肢，有流砂或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请我开个方子，治疗某病，或说的是一些症状，或说的是西医诊断，我很无奈，未诊脉，寒热虚实不明，确难拟方。

我倚重脉诊，一是受大学恩师的影响，很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲，一摸脉，就可知道病的性质。学生时虽无体会，但给我的印象颇深。在学习经典时，从《内经》到《伤寒论》《金匮要略》，都非常重视脉诊。如《内经》云：“微妙在脉，不可不察。”“气口成寸，以决死生。”很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断，内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一，确定了寸口诊法，并予全面论述，为后世所宗。仲景于《伤寒论》，开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒杂病论》原序云：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”

平者，凭也。古已有凭脉以辨证的专著，仲景引之，列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想，贯穿于《伤寒论》的各篇之中，每卷都将脉诊置于突出位置，曰“辨某某病脉证并治”。每个病都有大致相似的临床表现，但病机又各不相同，因而一病之中有若干证。证是如何确定的？仲景谓之“脉证并治”，是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，法依病机而立，方依法而出，这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》及历代名家所论及医案，无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊，窃有所悟，逐渐形成了在望闻问的基础上，以脉诊为中心的辨证论治方法。

这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后，我们曾多次反思，这个路子走得对不对？唯恐由于片面，钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果。尤其对一些疑难疾病久治不愈的患者，常有一些新的见解，另辟蹊径，取得突兀疗效。因而更坚定了我们以脉诊为中心的辨证论治方法，且老而弥坚。

我们重视脉诊，但不赞成两种倾向：

一是夸大脉诊作用。病家不须开口，一摸便知病情根由。一诊脉，便滔滔不绝地叙述患者的症状，随即处方用药，常使患者连连点头，佩服得不得了。而我看病时，也常遇到有些患者，不叙述症状，上来就让你摸脉，让你讲病情。需要费半天唇舌给患者解释，有的患者拂袖而去。有时硬着头皮来讲他的病情，常不够确切。对一诊脉便述病情的大夫，我非常羡慕，曾扮作患者去偷艺，见多是说了许多症状，其中有一二症状包含其中，患者连连点头称是，也难于直指患者疾苦。一个症可见于多种脉象，一种脉象又可见多个症状，难以诊脉就准确描述患者症状。

《脉学辑要》说得好，“安可以万变之症，预隶于脉乎”。不可否认，根据脉诊，确可描述一部分症状，随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律，以脉定症是不可取的。更有甚者，一诊脉便说出西医诊断，如肝炎、肾炎、冠心病等；还有的一诊脉就诊断肿瘤，并振振有词地描述有几个肿瘤，有多大，在什么部位。我自愧不如，也不信，疑其哗众取宠而已。真理跨越一步就变成谬误。夸大脉诊的作用，不是弘扬中医，而是大有糟蹋中医之嫌。

脉诊的运用，只在望、闻、问的基础上，获得对该病的初步印象，再进而诊脉，判断疾病的性质、病位、病势及程度。正如《脉学辑要》所说：“已有此证，当诊其脉，以察其阴阳表里、虚实寒热，而为之处措。”若舍望闻问三诊，硬要凭脉说症，按图索骥，无异盲人瞎马。

一个是否定脉诊的作用，认为脉诊就是摸个心率、心律、强弱大小，对诊治没多大作用。更有甚者说，摸脉就是装装样子，争取点时间，想想该开个什么方，诊脉形同虚设。这主要是因为医者对脉诊缺乏深入了解，也不会用，反云葡萄酸，贬低脉诊。掌握脉诊困难，多因其难而弃之，以致对脉诊更荒疏。

现在中医看病，大致有四种类型：

一是据西医诊断用中药，如病毒感染的发热，则用药多是清热解毒之类，意在消炎、抑菌、抗病毒。一诊为癌症，就把中医具有抗癌作用的半枝莲、白花蛇舌草等大量堆积。我曾见一大夫，怀揣一叠卡片，患者是胆囊炎，就查胆囊炎卡片，把效率高的方子照抄。当然，也能碰巧治好几个。这样看病，还要什么辨证论治，两元钱买一摞卡片，岂不人皆可为医。

二是搜罗几个偏方、秘方来治病，无异守株待兔，碰上了或许有效。这在中国很普遍，不识字的老妪也常知几个偏方，有的也有效，但毕竟不能称为医生。

三是看病形成固定而僵死的套路，一见胃病就用大量健脾行气之品，名之曰对某病的治疗规律，虽有一定疗效，但难于灵活辨证，囿于一隅之见。

四是力主辨证论治，但辨证方法有别，有的侧重望诊，有的侧重舌诊，有的侧重问诊，有的侧重腹诊，还有的侧重目诊、手诊、夹脊诊等，见仁见智。而我在四诊基础上，侧重脉诊，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，这是我半个多世纪以来，不断学习、实践，逐渐总结出的一套方法，我觉得行之有效，故深信不疑。

当前讨论纯中医、铁杆中医问题，我自诩为铁杆中医。所谓纯中医，并不是拒绝现代科学的诊查手段，这可看成中医四诊的延伸，西医可用，中医也可用，我从不拒绝，只是因学得不够而遗憾。西医的检查、诊断，对我们了解病情，判断疗效、预后，非常有益，我仍在努力学习。但我辨证用药时，绝不用西医理论掺和，严格按中医理论体系辨证论治，这就是纯之所在。

任继学先生曾云：“不到六十不懂中医。”诚如所言。中医博大精深，确又难学，浅尝辄止，难以探其深奥。初品茶者只知苦，初饮酒者只道辣，弥久方知其甘醇芬芳，沁人心脾。中医更是如此，浅学难入奥堂。中医的巨大优势，首先在于深邃的理论优势，其次在于博大的实践优势，在急症以及慢性病、疑难病中，都突显其巨大优势，我们是业医50多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点，就是辨证论治。辨证论治水平愈高，则临床疗效愈好。所以我们毕生追求的就是提高辨证论治水平，在不懈追求中，形成了以脉诊为中心的辨证论治方法，在以往发表的拙著中，也都体现了这一思想。

我们临床看病，归结起来，大致有五个特点：

一是严格遵从以中医理论为指导。

二是胸有全局。

三是首辨虚实。

四是以脉诊为中心辨证论治，方无定方，法无定法，动态诊治。

五是崇尚经方。

这本是一个中医大夫应有的素养，算不得什么特点，但在学术异化的现今，这本非特点的特点，却也成了我们的临证特点。

所谓以脉诊为中心，即依脉为主来判断疾病的性质、病位、程度、病势，且以脉解症，以脉解舌及神色。具体运用，详见拙著《相濡医集》《冠心病中医辨治求真》《中医临证一得集》等书所载之医案。