十一、辨机论治与三因制宜

“三因制宜”即因人、因时、因地制宜之总称，是中医学重要的防治原则之一，是指治疗疾病应依据不同时节、地理环境特征，以及患者的年龄、性别、体质、生活习惯等不同来制定适宜的治疗措施。“三因制宜”思想萌芽于《黄帝内经》，经后世医家不断补充、丰富发展为完整的学说体系，它是古代医家取得良好临床疗效的前提条件［19］。由于不同的患者个体、时气、地理环境与疾病的病机演变有着千丝万缕的联系，故而在辨识病机过程中，必须兼顾以上因素，三因制宜，方可有的放矢，用药精准。

“因人制宜”是依据患者性别、年龄、体质、饮食偏嗜、生活习惯等不同特征，来制定临床用药的原则。其中体质是影响个体发病和病情变化的最主要的因素之一。不同人体的脏腑、经络、精、气、血、津、液，以及阴、阳盛衰不同，形成不同的体质类型，当致病因素作用于人体时，不同体质类型影响着证候的形成、类型、性质与转归，即体质病机对疾病的影响。辨体质病机论治，即以患者的体质特征为辨治对象，从体质状态及不同体质类型的特性，找出体质与证候之间特有的内在逻辑关联，分析体质在疾病发病中的作用，整体把握健康与疾病在个体中的差异，从而制定防治原则，选择相应的预防措施、治疗方案、养生方法。其内容主要包括辨识个体体质的状态及人群中的体质分类。辨体质病机，是将着眼点从“人的病”转向“病的人”，将人作为主体，注重人在致病因素下的反应。徐大椿在《医学源流论·病同人异论》指出，“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”，其本质就是不同体质决定相应的体质病机，影响最终的治疗效果，这也是中医个体化治疗的基本依据之一，是因人制宜的最好体现。

“因时制宜”指季节气候的改变会对人体的生理和病理状态产生影响，因此在不同气候、气象条件下应采取不同的治疗原则。一般说来，气候及气象因素对人体的影响包括三个方面：对正常人体生理过程的影响，对人类疾病发生发展的影响，对养生保健与疾病转愈的影响。如夏季酷热易生暑邪，且暑多兼湿，故夏季应注重解暑化湿；秋季万物萧瑟，秋燥之邪易生，治疗上多考虑辛凉润燥；春季风温宜辛凉解表；冬季风寒应辛温解表。四时用药不尽相同。《素问·六元正纪大论》云“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”，正是体现四时气象之不同对病机的影响，从而导致理法方药之差异。

“因地制宜”，出自《吴越春秋·阖闾内传》：“夫筑城郭，立仓库，因地制宜，岂有天气之数以威邻国者乎？”意指根据各地的具体情况，制定适宜的办法，在医学中引申为依据地域环境和人文习惯差异，来指导遣方用药的原则。其中不同地域的地理和人文特点，我们称为环境病机。环境病机，主要阐明环境因素与相关疾病发生发展的关系和规律，自然环境、生物环境与社会环境是环境病机形成的三大要素，与人群健康关系密切，对于个体体质形成、疾病发生发展有着不可忽视的重要作用。《素问·五常政大论》说：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之。所谓同病异治也。”由于地势、气候、生活习惯等差异，不同地区的人群在生理活动、病理特点，乃至疾病谱都存在或多或少的差异，因此治疗用药也应随之变化调整。如我国西北地区，地势高而寒冷，因其人多食牛羊肉，身强体壮，反而不易受外邪侵袭，内伤疾病多见；而东南地区，地势低而温热多雨，其人多食水产品和辛辣之品，腠理疏松易受外感，容易患上痈疡等体表疾病。同一疾病在不同地区治法各异，就是因为地势、气候等不同。总之，因其“地”不同，致病机有异，此乃因地制宜之本质所在。

三因制宜对疾病防治的指导，其本质是背后蕴藏的对疾病病机的不同影响，归根结底还是病机之不同，故临证时要挖掘不同“因”后的病机所在，方能精准施治。