五、治难在悟，融会贯通

人们常说看中医找人，看西医找门，临床所见世俗确实如此。当一个中医大夫逐渐成名之后，患者的医疗请求往往会超出他们从事的专业范围，迫使其向最棘手的疾病扩展。患者的医疗需求就是中医大夫的从业领域。古有扁鹊过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痹痛医；入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。扁鹊实乃随俗为变，这对现在培养全科医生很有现实意义。我是从事脾胃病学科的，随着医龄的延长，求治脾胃病之外难治疾病的患者越来越多。难治病是世界医学界共同努力的难题，我曾说，谁能在难治病的疗效上有所突破，谁就站在了中医临床的制高点。我从20世纪90年代初开始研究难治病的中医治疗问题。辨证论治是中医的核心技术，也是临床治疗各种疾病的共性技术。学科、专业可以说是人为划分的产物，各学科临床辨证论治的原理是相通的，尽管难治性疾病目前疗效难有突破，症情多疑惑难解，但用个体化的辨证论治临床思维方法释疑破难，都可以给内科不同的难治疾病一个合理解释，使不少难治病的疗效取得突破，这已是不争的事实。近20年来，我在坚守追求脾胃病疗效的不断提高外，又逐渐涉足内科难治病临床治疗研究领域。如对肾病综合征蛋白尿同时见水肿者，若着眼尿蛋白固肾摄精微则水肿难消，立足消水肿纵利水湿则尿蛋白可能加重，我采用补肾固精与疏利水湿并举的方法，称为“纵擒摄宣”法度，消蛋白与消水肿效果良好。慢性肠炎、肠易激综合征便稀与便滞同现者，固肠止泻则便滞加重，导滞通便则稀更甚。慢性前列腺炎尿滴白与尿频数共存者，利湿浊与固肾精两难。解决此类病势相反的治疗难题，我皆用纵擒摄宣法，独有建树。对于肝硬化腹水、肾功能衰竭等腹胀、水肿、小便少者，我在悟透“百病生于气”、气为百病之先导理论的基础上，分别采用益气通肝络、温肾补脾阳之法，重点是宣郁破壅导气机，对消除腹胀利水湿可起到事半功倍的效果。又如对高血压我从肝阳化风、痰瘀互结论治，对糖尿病从肾虚阴亏、脾不散精论治，都获得了较为显著的疗效。对病及多脏受损，兼症环生，虚实难辨的难治病，我擅长从病机辨析因果关联，把握标本虚实，做到辨疑不惑，治难不乱，显著提高了临床疗效。

中医临床大夫随着执业年限延长，业务扩展有个走向，如妇科医生找看不孕症者逐渐增多，内科医生找看癌症者不少。患者找我治消化道癌，迫使我下决心去研究如何提高消化道癌的疗效问题。如我对食管癌咽食受阻，从润降胃气、宽膈破结治疗效果良好，未做手术、化疗或化疗中断存活3年以上者不少。近期遇到一位家住西安市长安区斗门街道的食管癌晚期患者，吞咽难下，进食即吐痰涎，我从“以润为降”出发，用麦冬12g，石斛15g，苏梗10g，瓜蒌12g，威灵仙12g，姜半夏15g，硇砂4g（冲），炙甘草5g，姜4片，大枣4枚，煎汤剂频服，服2剂后即呕吐止，能进流食。对胃癌从毒瘀交阻、气阴两虚治疗，肠癌从解毒破泄、润降通滞治疗，都取得了比较好的疗效。之后找我求治各种癌症的患者日益增多，每天的门诊有1/5左右为癌症患者，这促使我进一步研究其他癌症的中医治疗。如对肺癌从痰毒结聚、损肺伤肾治疗，肝癌从软坚通络、解毒柔肝治疗，也都能取效良好。对于癌症患者化疗期间的中医药治疗，我不失时机地予以补益气阴、和降胃气，消除化疗的副作用，恢复患者的体能。对癌症发热，依我所见，一种是癌瘤聚结，郁而发热，在扶正解毒抗癌的同时，配柴胡、僵蚕、蝉衣疏散郁热有效果；另一种是瘤聚体内，热伏阴分，以养阴透热可收效。逐渐地，我形成了自己治癌“扶正气，调脏腑，破毒结”的诊疗组方模式。

在几十年的躬身临床实践中我逐渐认识到，治疗难治病辨证施治首要问题是理清临床思路。思路是出路，临床思路不仅是规范难治病辨证施治的技术方法，更是经验性学术思想的体现，也正是临床疗效之所在。为此，我在治疗脾胃病获得名医虚名之后，因患者的医疗需求开始研究内科难治病，历时10多年，对内科38个难治病的临床辨证论治思维方法进行了深入研究，编著《内科难治病辨治思路》一书，由人民卫生出版社2002年9月出版发行。该书对每个难治病的辨证立足于原创理论，着眼于临床疗效，悟透证治机理，理顺临床思路，在临床理清难治病辨治思维中有一定高度，出版发行以来连印3次。2007年我提前一年卸任中医系主任职务，此后扎根于临床，躬身实践不辍歇，在中医药的知识海洋里遨游，将中医辨证论治的诊疗方法贯通于难治病的治疗中，拓宽思维，提高疗效，积累经验。天道酬勤，技渐长进，2010年之后全国慕名而来的患者络绎不绝。之后我又组织指导继承人杨志宏主任医师、宇文亚博士整理我近10年的医案，编著成《沈舒文疑难病症治验思辨录》，2013年由中国中医药出版社出版。2015年、2017年《中国中医药报》连续发表我的学术经验文章近20篇，社会影响广泛。我常说：“中医学在积淀，好医生在悟性，积淀是中医理论与临床经验的积累，悟性是建立在经验积累上的疗效思维，积累越多，所悟越透，临床疗效越好。”

中医学道行高深，我虽于2008年被评为首批“陕西省名中医”，但与前辈相比踮足也难及其肩，中医的博大精深有所悟而难悟透。如果说我的行医之路有所借鉴的话，我认为有三点：其一，对患者要有恻隐之心，孙思邈“大医精诚”给我们作了典范，医者仁术，必具仁心。我在2012年收徒弟时给每人的题词中有句“恻隐为怀，但愿春风来指下，恫瘝在抱，不求医誉满三秦”，强调对患者要有恻隐之心。临床应诊中与患者保持发自内心的同忧同乐情感，患者反馈病好了，不炫耀、不吹嘘，总结经验；患者反馈无效果，先从自身医疗技能上找原因，竭尽医术之能事，提高疗效。其二，中医理论与临床相应提高，滚动发展。中医看病的临床思维以基本理论为指导，大凡名医都是中医理论扎实、临床经验丰富，经历了理论与临床滚动发展，经验在临床中凝练提高的过程，医技才能不断长进。第三，熟悉临床组方用药。临床制方贵在根据病理结构的多维性与证候演变的动态性确立相应治法，在治法指导下处方用药，临床要求对处方用药相当熟悉，制方灵活多变，法随证变，药随法变，用药如“盘中走珠”，贵在权变，我常抱着“临疾兢兢，犹恐捡方未到；虚实翼翼，总觉济世难周”的心态临床处疾。识中药面广，处方配伍得当，可能是我临床之所长。我带过的学生常说沈老师处方太灵活，用药面太广泛，很难掌握，这得益于我在中药方剂教研室读研方药的知识背景，临床辨识证候固然重要，然方药乃为施治思维的具体实践，犹治病之利器。临床熟悉掌握处方配伍、中药性能是“恪守病机”、组方用药之前提，尤其是临床遣药组方，知药面要广泛，如“韩信用兵，多多益善”，中药掌握得越广泛，临床组方用药的余地就愈大，疗效的胜算也就愈大。以我在临床带教之所见，不少青年医生包括高学历的研究生最生疏的是制方用药，用成方不知组成，遣药组方无所适从。一个好的中医大夫必须有丰富的方药知识素养。以前讲“四大经典”是《内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》，现在又加进《温病条辨》，《神农本草经》退出了，我以为“本草经”类的中药知识素养应该具备。