引言

本书旨在介绍规模性流行病（epidemics）和大流行病（pandemics）的深远历史，并说明当今人们应对这些疾病的主要措施深受过往的影响。这看似不值一提，实际上却很重要。人们往往只有在重新遭遇当代流行病时才会回望历史，如此曾经的模式在不经意间一再重演。

规模性流行病和大流行病指的是什么？通常认为特定时间内，发病率突然大面积升高的疾病，即可被称为规模性流行病。大流行病可以被理解为超大规模的流行病。2014年的埃博拉疫情完全称得上是一次规模性流行病——甚至可以算得上大流行病。1918年夺去5 000万人性命的流感则是一次大流行病。

规模性流行病和大流行病往往被看作各种事件。事情发生了，然后又结束了。不过，如果我们这样看待流行病，那艾滋病能不能被称为大流行病？结核呢？还有疟疾呢？大流行病可以是散发事件或者是我称为持续流行的疾病。结核、疟疾和艾滋病，这些影响全球许多国家和地区，并且每年造成几百万人死亡的疾病都是长期存在的大流行病。

2009年H1N1甲型流感期间，世界卫生组织和其他机构所使用的大流行病的定义引发了争议。在美国国立卫生研究院下属的过敏和传染性疾病研究所，有几位传染病学专家提出了一套宽泛的标准，来辅助定义大流行病。他们提出其必须满足八个条件：影响地域广阔、疾病具有流动性、感染率高而且发病迅速、群体免疫少见、属于新发疾病、可以间接传染、可以接触传染、病情严重。看起来似乎结核、艾滋病和疟疾都不是新出现的疾病，但它们的表现会有所不同。有些地方结核感染情况恶化，有些地方出现好转；广泛耐药性结核出现——结核又成了一种全新的病。每个特定的历史背景都是全新的。1950年代，世界卫生组织努力消灭疟疾时，它表现出了新的特性；1970年代和1980年代，世界银行在世界卫生领域发挥重要作用时，疟疾又有了变化。艾滋病也是如此。随着时代变迁，艾滋病的内涵经历了深刻的变化，它拥有了许多新的身份，每个身份都和历史相关：从死亡判决到慢性可控性疾病，从同性恋疾病到异性恋也会染上的疾病。

规模性流行病和大流行病的历史有一些共同的主题。19世纪末，实验室的重大发现使得人们对疾病的认识发生重要改变，这些发明引领我们进入持续至今的现代医疗时代。法国的路易斯·巴斯德所开创的，以及德国的罗伯特·科赫所传承的学说改变了疾病成因解释纷繁的状况，此后疾病的病因都只有一个解释，这一变革的影响怎样强调也不为过。细菌感染导致结核等疾病这一发现意味着延续了百年的病因说不复存在，医学科学首次能确定一种疾病的病因。人们或能真正治愈疾病。结核杆菌和鼠疫杆菌的发现使得开发和提出有效的治疗方法和预防措施成为可能。但实验室变革也催生了对生物医学能根除感染性疾病的过度信心，使得人们形成了一种信念，即要达成这一目标更多地是靠杀灭病菌，而不是改善会引发疾病的社会环境。

这引出了另外两个主题：贫穷和疾病的关系、规模性流行病和大流行病的地域特征。本书中讨论的所有疾病尽管都可以在现代医疗条件下（不同程度地）得到控制，却都受社会状况的影响。也就是说，霍乱一个多世纪前就在美国消失无踪而至今仍存在于许多发展中国家，艾滋病在撒哈拉以南的非洲地区有着不成比例的高感染率，1720年法国马赛鼠疫暴发时穷人比富人的感染率更高，这些都不是没有原因的。有些国家和地区摆脱了利于传染性疾病滋生的环境，有些却没有。

如今持续性流行病多存在于被称为“全球南方”（Global South）的地区。流行病的阵地转移了：结核曾是欧洲致死率最高的疾病，它并没有从地球上消失，只是换了地方继续祸害人间。在有效的治疗和预防措施问世前很久，结核在西方的发病率就已经开始下降，原因是隔离等公共卫生措施的实施和生活质量的普遍改善。抗生素是现代生物医学的成就之一，它可以杀灭病菌并治愈患者，而即使在抗生素面世后，发展中国家的结核感染率仍然大幅增加。之所以会如此，是因为存在适合病菌生存的社会环境：医疗资源分配不均、居住环境拥挤、传染率高、有艾滋病等合并症，诸如此类。世界上有些国家结核的患病率在没有医学手段的干预下逐渐下降，而在另一些国家，结核在医疗干预下仍愈演愈烈。

这并不意味着药物和医学研究对控制流行病来说不重要。它们的重要性毋庸置疑。抗逆转录病毒疗法不论从何种意义上说都是一项伟大的发明，它是对抗艾滋病的有力武器。然而并非所有患者都有条件得到治疗，在一些国家艾滋病的感染率正在上升。自1960年代问世以来，针对霍乱的口服补液疗法挽救了无数生命，却无法解释为何来自发展中国家的数百万人饮用的是被人类粪便污染过的水。一个明显的事实是疾病和社会状况有关，这些社会状况存在于某些国家当中，医疗措施并不能消除它。

流行病的特点是会让人感到恐惧。19世纪的霍乱引发了民众的恐慌；近代在美国等国家出现的艾滋病患者激起了人们的恐惧并遭到歧视——这种情况持续至今，如今这种疾病仍被污名化。14世纪鼠疫的暴发引发了针对犹太人的屠杀。2014年埃博拉病毒暴发期间，蔓延于美国的恐惧情绪与实际风险并不符。然而，可能导致大量死亡的流感（1918年的流行病在不到一年的时间里夺去了至少5 000万人的生命）却似乎很少造成恐慌。害怕某些特定的病与疾病的症状或染病原因有关：霍乱是一种可怕的病，它的症状很剧烈，在敏感的人看来甚至令人恶心；艾滋病和复杂的性向纠缠在一起，许多人认为艾滋病的根源是包括注射毒品在内的社会反常行为。疾病的源头也会影响人们对它的态度。疟疾是来自发展中国家的热带病。当发达国家出现散发疟疾病例时，它是以令人生畏的外来入侵者的形象出现的。

易感性——谁会染病以及为什么——至关重要。在早期的美国，殖民者认为印第安人对于天花和其他一些来自旧大陆的疾病来说是一块处女地。20世纪早期，人们认为南非的黑人和其他一些人种是结核易感人群，而白人对结核有免疫力。17世纪和18世纪，黑人被作为奴隶运送到新大陆，部分是因为非洲人相比白人不容易得疟疾。在细菌学说出现之前，人们就疾病是传染导致还是瘴气（腐烂动植物产生的臭气）所带来的争论了几百年。鼠疫常被看作对罪孽的惩罚。而对这些疾病病因的解释都发生了变化。

除天花以外，这些传染病都没有被根除。只有鼠疫——鼠疫仍然存在，1990年代印度出现过鼠疫流行，而马达加斯加常有鼠疫暴发——影响的范围和程度有所减轻。而新的疾病无疑会出现。尽管本书大部分谈论的是历史，但它并不止于历史。

规模性流行病及大流行病与现代国家兴起之间的关系是显而易见的。早在15世纪，为了应对鼠疫，意大利城邦就成立了国家资助的卫生部门。19世纪的霍乱疫情促使全国施行隔离政策——这只有中央政府才能做到。强制免疫等措施也表明了这种联系。

没有密集和流动的人口不可能暴发流行病。在人类定居下来进行农业种植和商业贸易之前，这些疾病都不曾达到流行病的规模。传染性疾病必须在不同宿主间传播才能存活，而这些宿主必须是易感的。在几个世纪里，天花对北美印第安人来说是致命疾病，这正是因为有大量没有免疫性的人群存在；这些人口的数量下降后，天花自然不再肆虐。到14世纪，贸易和旅行都得到了发展，鼠疫的传播正是利用了这些条件。结核也是在条件合适的情况下暴发的：18世纪工业化的欧洲出现了人口密集的城市和工厂。艾滋病的播散依赖于人口在全球范围内的流动。1918年的流感在几个月内蔓延到全球大部分地区，也是因为新建的交通和贸易网络以及第一次世界大战带来的人口高流动性。人类、动物和昆虫的迁徙对规模性流行病和大流行病的传播来说是决定性的。

最后，人们——目击者、小说家、诗人、传记作家、政府官员、记者、历史学家、人类学家、流行病学家、国王、王后还有总统——一直在记录流行病的历史，思考它的起因、如何控制它以及人们如何应对。我们共同积累了不计其数的素材，这些素材不止对历史学家来说具有珍贵价值。我们积累了成功和失败的经验，应该对当下研究流行病的科学家很有帮助。