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二、IMRT实施过程
1.模拟定位
通过CT模拟定位系统来完成定位。
患者一般取仰卧位,躺于平板,合适角度的头枕,利用激光灯及TOP扫描图像摆正体位后,用头颈肩面罩进行固定,用可在CT影像上显像的介质做好标记,并作为定位参考点,行CT扫描(图5-9)。
此步骤也可在普通模拟定位机下完成。
2.模拟CT扫描
常规CT扫描,一般层间距为2~3mm,要求从头顶扫描至少至胸骨切迹下2cm。扫描过程中常规增强(图5-10)。
3.图像输出
将CT扫描所获得的影像资料,通过网络系统输入CT模拟工作站(图5-11)。
4.靶区设计
由临床医师根据肿瘤侵犯的范围、需要保护的重要组织和器官在医生工作站进行靶区的设计。
靶区的设计是根据ICRU(International Commission on Radiation Units and Measurement)50号、62号、71号及83号文件规定而分为以下几个区域(图5-12)。
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头颈部肿瘤常用的体位及头颈肩固定罩
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激光灯辅助下定位参考点
图5-9 CT模拟定位及体位、固定方式
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图5-10 CT扫描场景及显示的扫描层面
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图5-11 工作站接收的患者影像资料
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图5-12 GTV、CTV、PTV等参数间的相关性
1)肿瘤靶区(gross tumor volume,GTV):是指通过临床检查(包括查体和影像学检查)了解的肿瘤病变的侵犯范围,包括原发肿瘤及转移的淋巴结。
对根治性放疗或术前放疗者,GTV分为原发肿瘤(primary)的GTVp和颈部转移淋巴结(neck nodes)的GTVnd;对术后放疗者,将术前检查、术中所见、术后病理检查的结果综合考虑,将原发肿瘤及转移的颈部淋巴结所在的部位定义为肿瘤瘤床(tumor bed)而命名为GTVtb。
2)临床靶区(clinical target volume,CTV)= GTV+周围存在的亚临床病灶:可根据危险度的不同而设计多个临床靶区。具体设计国内外不同单位均无统一标准。一般而言,如有2个CTV,则CTV1为高危临床靶区,包括原发肿瘤及转移的淋巴结区域,CTV2低危临床靶区是需要预防照射的区域;如有3个CTV,则CTV1为高危区域,CTV2为中危区域,而CTV3为低危区域。
3)内靶区(internal target volume,ITV):主要是考虑临床靶区的位置移动而设计。
4)计划靶区(planning target volume,PTV):考虑到治疗过程中由于患者器官和患者位置的变动、设野误差及摆位误差,而人为地将CTV适当扩大后的区域。ITV仅是PTV的一部分。
5)治疗区(treated volume,TV):由临床医师根据时间-剂量-分次处方所定义的认为可以达到治疗目的的剂量区域。
6)照射区(irradiated volume,IV):由临床医师根据时间-剂量-分次处方所定义的认为与正常组织放射耐受性有关的剂量范围(如50%等剂量线所包绕范围)。
5.计划设计
由物理师根据临床医师提出的要求进行计划设计。
6.计划评估
治疗计划的定量评估,主要是使用剂量体积直方图(DVH)。DVH表示的是多大体积的肿瘤或正常组织所接受的特定剂量值(图5-13),它不仅是评估单一治疗计划,也是比较多个治疗计划的有力工具。
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图5-13 1例鼻咽癌IMRT第一计划CTV2 50Gy时靶区及周围重要器官受量的DVH
7.确定照射中心
将治疗计划提供的治疗中心点,在定位CT进行复位确定,或直接在加速器上进行复位确定,确定后将照射野等中心点在患者皮肤或固定网罩上做好标记(图5-14)。
8.计划验证
由物理师进行剂量验证。
9.治疗实施
操作人员根据治疗单上的医嘱,在治疗室内完成患者的摆位及体位固定。然后模拟治疗过程中机架和治疗床的运动,防止自动照射时可能发生的意外碰撞,确认无误后,根据所应用加速器的功能先进行等中心点的EPID检验,或Cone beam CT扫描确定三维方向的摆位误差是否符合要求,符合要求后方能开始治疗(图5-15)。
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图5-14 照射中心的CT扫描确定
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图5-15 控制室及计算机屏幕显示的照射动态过程包括射野及子野、机架的旋转等
具体适形调强放疗过程以流程图方式见图5-16。
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图5-16 适形调强放射治疗的流程图