第九节 小柴胡汤证的兼变证与疑似证

由于小柴胡汤证的不典型性与曲折性，因此会出现较多的兼变证或疑似证。按照原文排列，本节主要论述小建中汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证与柴胡加龙骨牡蛎汤证4个汤证。第105条向“内实”转化，已属阳明范围，是与柴胡证作比较。第106条桃核承气汤证也属于小柴胡汤证的疑似证，由于原文明确指出“热结膀胱”，所以并入下文第十二节太阳蓄血证中一起分析。

第一　小建中汤证

［原文］

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（太阳病中篇第100条）

小建中汤方

桂枝三两，去皮　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘　芍药六两　生姜三两，切胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（太阳病中篇第102条）

［发微］

（一）主旨

论述小建中汤证的主症以及与小柴胡汤证的关系。小建中汤的组成、服法与禁忌。

（二）小建中汤证的主症、病机及治疗大法

小建中汤的适应证颇为广泛，故其主症颇多。从外感病角度来看，从上列2条原文所述，为腹痛、心悸与心烦。其病机是，风寒外袭，表证虽然轻微，但由于阳气不足，御寒无力，部分寒邪直犯中焦，所以出现腹中急痛。也可能外邪入里影响心气心阳，出现心悸、心烦等症。

由此可见，小建中汤证在风寒外感病范围内，即上述2条原文所述是表里同病的证候，用小建中汤是温养中焦阳气，是先里后表。至于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中的小建中汤证则完全是里虚证，没有表证。

（三）小建中汤的药物组成与配伍

小建中汤以桂枝汤为基础，芍药剂量由桂枝汤中的三两加至六两，再加较大剂量的饴糖（200ml）。本方的配伍，一方面以桂枝配甘草温振阳气、温通阳气，一方面以大剂量的芍药配甘草和营益阴、缓急止痛。二者配合，调和阴阳，补益气血。饴糖甘微温，既能缓急止痛，又能化生气血。近年有报道称饴糖有促进溃疡愈合的作用。古人之所以称此方为“建中”，其含义可能就在于这些功能的综合。

（四）用小建中汤“不差”，为什么改用小柴胡汤

不了解本证是表里同病，就无法了解改用小柴胡汤的道理。用小建中汤是先治里证，虚寒性的腹痛缓解，但风寒病邪未去，由于正气不足，易于由表入里，由太阳转化为少阳，出现不典型的小柴胡汤证，所以称为“不差”。这不差，不是腹痛不解而是发热不退。治疗宜用小柴胡汤，与小建中汤相对而言，属于治表。从而完成先治里后治表的全过程。

［医案医话选］

（一）叶天士论小建中汤与复脉汤的异同

仲景云，凡元气已伤而病不愈者，当与甘药。则知理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。乃邪少虚多治法。（《临证指南医案·咳嗽》）

（二）叶天士用小建中汤治虚劳、咳嗽，腹痛、纳减、心烦4例

1.华，二十。此劳怯损伤不复之病。已经食减，便溏，欲呕，腹痛，二气交伤，然后天为急，舍仲景建中法都是盲医矣。建中汤去糖加人参。（《临证指南医案·虚劳》）

2.某，三十。脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致。

桂枝木、生白芍、炙草、煨姜、南枣、饴糖、当归。（《临证指南医案·虚劳》）

3.某，色白肌柔，气分不足，风温上受而咳。病固轻浅，无如羌防辛温，膏知沉寒，药重已过病所，阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，问谁之过欤。小建中汤。（《临证指南医案·咳嗽》）

4.宣，三五。痛而纳食稍安，病在脾络，因饥饿而得，当养中焦之营。甘以缓之，是其治法。归建中汤。（《临证指南医案·脾胃》）

（三）黄芪建中汤治溃疡病

病人男性，27岁。有消化道溃疡病史4年……今便血已止，但胃脘隐痛，饥时及下半夜较剧，服制酸药无效，只能食稀粥。面色㿠白，手足不温，时时气上冲胸，吞酸嗳气，纳呆，大便稍结，色略黑，小便不赤，胃脘喜温喜按。舌质淡红，苔薄白，脉虚缓。证属虚寒，中阳不足。

处方：桂枝 9g，白芍 18g，炙甘草 9g，生姜 9g，红枣 12g，黄芪 12g，饴糖 30g（分冲）。服5剂。

服上方2剂时胃痛减半，今胃痛轻微，大便色黄，胃纳好转，手足转温。舌苔薄白，脉仍虚缓。续服上方10剂。（《伤寒论方运用法·桂枝汤类方》）

（四）归芪建中汤加味治中虚胃痛

叶某，男。胃痛时发时止，今因受寒而发，神经痛也。

高良姜 6g，延胡索 9g，杏仁 12g，当归 9g，九香虫 6g，制香附 9g，旋覆花9g，甘松 6g，川芎 6g，佛手 9g，另服五磨饮子。

二诊：前方不能治其胃脘之痛，饥则其痛益甚，改作中虚论治。

桂枝9g，杭白芍18g，甘草6g，黄芪9g，全当归12g，生姜3片，大枣9枚，谷麦芽各12g，饴糖30g。（《章次公医案·胃病》）

（五）小建中汤加减用于大病后调理

张某。误下之陷证，哕而喘，昨连与《金匮要略》橘皮竹茹汤，一面补中，一面宣邪，兹已邪溃，诸恶候如失，脉亦渐平。但其人宗气受伤不浅，议与小建中汤加橘皮、半夏，小小建立中气，调和营卫，兼宣胃阳，令能进食安眠。

焦白芍六钱，桂枝四钱，生姜三片，新会皮一钱，半夏四钱，大枣（去核）三枚，炙甘草三钱，胶饴一两（去渣后化入）。搅令匀，再上火二三沸。煮三杯，分三次服。

次日：病解后，微有饮咳，议与小建中汤去胶饴，加半夏、广皮、茯苓、杏仁、苡仁、蔻仁。（《吴鞠通医案·伤寒》）

（六）汉方医论小建中汤的临床使用要点与适应证

1.使用要点

腹痛、烦悸、腹直肌紧张或软弱无力，贫血倾向，易疲劳。

2.适应证

①胃下垂、胃十二指肠溃疡；②慢性便秘或急慢性下利；③神经性心悸亢进；④梦遗；⑤衄血；⑥各种衰弱性疾患；⑦小儿消化不良因而有黏液样大便；⑧因口吃而腹直肌及背肌紧张发硬；⑨在中暑、疰夏病中容易出现的四肢倦怠、灼热感、疲乏、食少、息短、心悸（原书共有26项，今选取9项）。（《汉方概论·汉方解说》）

第二　大柴胡汤证

［原文］

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急（一云，呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（太阳病中篇第103条）

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升，洗　生姜五两，切　枳实四枚，炙大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

［发微］

（一）主旨

论述大柴胡汤证的基本证型，大柴胡汤的药物组成以及大柴胡汤证与小柴胡汤证的联系。

（二）大柴胡汤证证候分析

从原文可知，大柴胡汤证是从小柴胡汤证发展而来的，这个发展过程就体现了小柴胡汤证的曲折性。大柴胡汤证与小柴胡汤证相比，有不少共同之处，如呕吐、心烦、胸胁胀满或往来寒热。同时也出现了许多不同的见症，如原文所述，呕吐加剧，出现呕不止、心下急迫；一般的心烦变为热郁烦躁；热型可能由往来寒热变为发热不解。这些变化提示，其热邪已逐步向里结聚，证情由邪正斗争互有进退，逐步向阳明病转化，故而已属小柴胡汤证的兼变证，历来把本证看做是少阳阳明同病。

大柴胡汤证在《伤寒论》中，除本条之外，还有两条原文：第136条与结胸相鉴别，强调往来寒热；第165条与痞证相鉴别，有呕吐、下利，强调发热汗出不解。详见第三章太阳病下篇。

（三）大柴胡汤的方药分析

从方药组成可以明显看出，大柴胡汤由小柴胡汤变化而来。方中保留了小柴胡汤中清解少阳邪热的大剂量的柴胡与黄芩；保留了小柴胡汤中和胃止呕的半夏与生姜，并增加了生姜的剂量；去掉了小柴胡汤中益气的人参与甘草，但仍保留大枣，这是由于邪热内结，重在泻热，此时不宜人参之益气，也不宜炙甘草之甘缓；加少量大黄与中等量的枳实（古代枳实、枳壳不分，统称枳实）以清泄里结的实热；加芍药，主要用于缓急解痉止痛。从六经辨证来看，本方仍以清解少阳为主，清泄阳明的药力较轻。

在《伤寒论》原文中，本方的药物组成中没有大黄，只是在方后附有“一方加大黄二两”一句。因此，曾有少数医家认为本方原无大黄。但在《金匮要略》与《金匮玉函经》二书中，本方均有大黄二两。目前临床应用也多加大黄，本文分析亦以有大黄为依据。

（四）大柴胡汤的药理实验

以复方大柴胡汤（大柴胡汤原方加木香、延胡索、金钱草，去半夏、生姜）做动物实验，证明此方具有明显的利胆与降低括约肌张力的作用，但并不抑制括约肌的运动功能。这对解除胆汁、胰腺的瘀滞是有利的。

本方中柴胡、枳实、大黄可促进小肠的推进运动，增强回肠的收缩，而黄芩、生姜则对肠管有明显的抑制作用，对平滑肌有直接的松弛作用。这种不同作用在治疗中的体现，应考虑药量的比例不同及机体的不同状态。

本方对组胺有不同程度的对抗作用。本方中的柴胡、黄芩、芍药有一定的镇静作用。本方对骨骼肌有抗痉挛作用（故可用于治疗癫痫）。本方还可以改善实验动物的高脂血症、高黏血症及血凝亢进状态。本方还有降压、止呕、镇痛等作用。

（五）大柴胡汤的近代临床应用

本方近代多用于急性胰腺炎、胆道急性炎症、胆石症。此外，慢性肝炎、高血压及脑血管意外、鼻炎、湿疹等过敏性疾患、月经病等如出现本方证候，往往亦能取效。急性胰腺炎呕吐频繁者宜补充体液与电解质。出血性胰腺炎合用抗生素、胰酶抑制剂，引流、胰腺灌洗等。急性胆囊炎同时用抗生素、输液。重用柴胡、大黄、枳实有利于排石。（《伤寒经纬·小柴胡汤证的兼变证与疑似证》）

［医案医话选］

（一）大柴胡汤加味治胆囊炎

李某，女。患胆囊炎，右季胁部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部胀满，鼓肠嗳气，脉弦大。投以大柴胡汤加味。

柴胡 12g，白芍 10g，枳实 6g，川军 6g，黄芩 10g，半夏 10g，生姜 15g，大枣 4枚（擘），金钱草24g，滑石24g，鸡内金12g。连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热未退，改用小柴胡汤加味。（《中国现代名中医医案精华》岳美中医案）

（二）大柴胡汤加味治腮腺炎

王某，男，30岁。（当地流行性腮腺炎流行）其证寒热互作，热多寒少，渴索冷饮，耳目聋瞑，呕不纳食。两颐下红肿，其处灼手，痛掣肩背不可忍。双睾热肿，大可及拳，重坠痛甚。脉洪大滑数，舌赤唇焦，苔燥裂。大便3日未下，溲赤而短。大柴胡加石膏汤益以连翘、大青叶、忍冬花、栀子。1日煎服2剂。服药尽，发战汗，热势顿挫。加减续服2周，诸证悉除而出院。（《中国现代名中医医案精华》马骥医案）

（三）大柴胡汤加减治外感发热

朱某，男，53岁。病人2个月前因洗澡受凉而发热，迄今未得控制，体温38～39℃……发热有定时，中午起，入暮退，伴有耳聋、目眩、口苦，咽中干热，脘腹及左下腹作胀，胃纳欠香，无恶心呕吐，二便正常。曾有肝硬化、脾切除史。舌红苔薄黄，脉弦数。证属少阳阳明合病，治拟大柴胡汤出入。

银柴胡12g，炒黄芩10g，制川军6g，炒知母10g，炙甘草4g，北沙参15g，麦冬 10g，茯苓 12g，碧玉散 18g（包），鲜芦根 30g。4 剂。

二诊：发热已平2日，耳聋转轻，余恙如前，并见左胁下胀痛。苔薄舌偏红，脉弦数。

前方加天花粉15g、赤白芍各12g。4剂。热仍未发，诸证均减。（《中国现代名中医医案精华》张伯臾医案）

（四）大柴胡汤加味治疗帕金森病

浅某，男，61岁。3年前起，步行时若要改变方向，变得不能自由转向，书写不流畅，跪坐时两脚发麻。两年来，步行困难，手指震颤，记忆力急剧衰退。同时，口干，发声困难，声音嘶哑，行动迟钝，身体逐渐前屈。医院诊断为帕金森病……因病人有胸胁苦满，故投给了大柴胡汤加芍药、厚朴各5g。服药1个月后有所减轻，2个月后步行已不困难，能挥动双手快步行进，亦可自由转换方向……1年后，病人来信表示感谢并报告病情，身体前屈状态已得到纠正，下肢及腰部有稳定的力量，步行自由。（《汉方临床治验精粹·神经性疾病》）

（五）大柴胡汤合苓桂术甘汤治高血压眩晕

盐某，女，71岁。形胖，面红，脉弦有力，初诊时血压21.28/11.97kPa（160/90mmHg），有高血压史已30年。肩凝，头痛，眩晕，走路摇晃，膝痛，两脚疲软，舌有白苔……两季胁下有抵抗、压痛及胸胁苦满，因而投给了大柴胡汤与苓桂术甘汤合方。服药后眩晕减轻，2个月后，本人已能轻快地乘火车来院复诊。血压降至15.96/6.65kPa（120/50mmHg）。（《汉方临床治验精粹·高血压症》）

第三　柴胡加芒硝汤证及少阳病向阳明病的一种转化

［原文］

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所（傍晚）发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（太阳病中篇第104条）

柴胡二两十六铢　黄芩一两　人参一两　甘草一两，炙　生姜一两，切　半夏二十铢，本云五枚，洗　大枣四枚，擘　芒消二两

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。臣亿等谨按：《金匮玉函》方中无芒消。别一方云，以水七升，下芒消二合、大黄四两、桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，余二升，加芒消、大黄、桑螵蛸也。

伤寒十三日，过经（病程超过两个六日）语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（太阳病中篇第105条）

［发微］

（一）主旨

从小柴胡汤证的曲折的发展过程，论述其变证柴胡加芒硝汤证与其应该用调胃承气汤的疑似证。

（二）柴胡加芒硝汤证简析

原文第104条所述的证候，病程在13日以上，即超过了两经（一经为6日），又经过攻下法治疗，一度出现下利，证情发生了一定的变化。往来寒热转化为潮热，但胸胁满、呕吐等症未变，仍为小柴胡汤证，这又一次说明小柴胡汤证的曲折性与不典型性。即使病程较长，出现潮热仍可用小柴胡汤。服汤之后，证情有好转，发热减轻，同时伴有便秘，应该改用柴胡加芒硝汤治疗。

（三）伤寒过经，攻下不当，证情转化，疑似之处，应注意辨析

原文第105条所述证候，也已过经，但出现语，提示证情向里实热转化，已非柴胡证。此时宜用承气汤类方攻下，但不宜用峻猛的丸药泻下。丸药泻下之后出现暂时的下利，但里实热证并未解除，可能出现继发性便秘。此时，如能排除脾气虚寒性的下利（自下利），确为里实热仍在，则可用调胃承气汤攻下实热。辨别虚寒性下利与实热性下利的方法之一是脉诊，出现脉微弱、甚至于无（脉厥）的是虚寒性下利，而脉基本正常（脉和），结合语等症则为实热下利。

（四）简析继发性便秘

本小节2条原文都叙述了用过攻下药之后，再用润肠或泻热的治法。这说明在用攻下药出现下利之后，又产生了便秘，这在临床上称为继发性便秘。出现继发性便秘是多因素的，或由于用大黄泻下之后，大黄中所含的鞣质起止泻作用。或由于峻猛泻下之后，肠道运动反应性变为弛缓。或为病证未愈，实热病邪重有结聚。这在《伤寒论》阳明病篇中也有记述，并用大承气汤攻下（参见第四章第238条与第241条）。至于年老体弱者热病后期的便秘不在此例。

（五）柴胡加芒硝汤的方义及其与大柴胡汤的比较

柴胡加芒硝汤是用1/3的小柴胡汤的剂量，加小量的芒硝（调胃承气汤中芒硝剂量的2/5）。主要是柴胡剂量的减少，使本方的解热作用明显减轻，从而可以推知本证在服用小柴胡汤之后，发热已减。用小剂量芒硝，是软化粪块，起润肠作用，不能与调胃承气汤的泻下实热结聚相提并论。可见，本证是小柴胡汤证的余热，不是典型的少阳阳明同病。本方与大柴胡汤也有明显的区别：一在于柴胡、黄芩剂量的大小，解热功能的强弱；二在于人参、甘草之有无，益气功能之是否需要；三在于大黄与枳实同用，量虽不大，仍具有一定的散结泄热功能，单用小量芒硝，泄热功能微乎其微，只有润肠作用；四在于大柴胡汤中有芍药，不仅能缓急止痛，还有轻缓的泄热通便功能，而柴胡加芒硝汤无芍药。

［医案医话选］

（一）柴胡加芒硝汤治少阳阳明发热，迭经汗下，中气稍虚

病人女性，49岁。发热10余日，经芳香清解、渗利导滞而寒热不退，入晚较高，微汗，体温37.8～38.8℃。不恶寒而恶热，头重目眩，四肢酸重，口苦，咽干，唇燥面垢，喜饮而饮不多，不欲进食，胸闷，时作叹息，大便干燥难解，小便短少，腹胀不舒，舌燥苔黄，脉弦而迟。病处少阳阳明两经之间，迭经汗下，中气稍虚，拟小柴胡汤轻剂，加知母、芒硝泄热去实。

北柴胡 4.5g，黄芩 10g，知母 12g，竹茹 10g，炙甘草 3g，红枣 3枚，党参 6g，芒硝12g。分2次冲服。服1剂，解燥屎二三枚，腹满减，今晨体温37.3℃。原方加减，共服4剂，热退净，调理而愈。（《伤寒论方运用法·小柴胡汤类方》）

（二）柴胡加芒硝汤治热入血室

郑某，女，29岁。月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即往来寒热，傍晚热更甚，并自言乱语，天亮时汗出热退，神倦，目赤，咽干，口苦，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，9日不大便。脉弦数，舌苔白。

处方：柴胡 9g，黄芩 9g，半夏 9g，党参 9g，生姜 9g，炙甘草 6g，大枣 6 枚，芒硝9g（另冲）。一次服。药后6小时通下燥屎，症状缓解［陈全忠，福建中医药，1964（1）：43］。（转引自《仲景方药古今应用》）

（三）柴胡加芒硝汤治胆囊炎恢复期低热

黎某，男性，老年。3周前，胆囊炎发作，腹痛、高热、黄疸，用抗生素及中药1周，腹痛消失，黄疸消退，但低热不退，但自己并不感到发热。口苦，纳差，大便干结，头昏眼花。脉弦细，舌苔薄腻微黄，腹力偏软，胁下无抵抗。宜和解少阳。

柴胡20g，黄芩15g，太子参18g，炙甘草8g，姜半夏8g，生姜3片，大枣4枚。服3剂热退出院。［《疑难病证思辨录（增订评释本）》第44回］

第四　柴胡加龙骨牡蛎汤证

［原文］

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（太阳病中篇第107条）

柴胡四两　龙骨　黄芩　生姜切　铅丹　人参　桂枝去皮　茯苓各一两半半夏二合半，洗　大黄二两　牡蛎一两半，熬　大枣六枚，擘

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

［发微］

（一）主旨

叙述柴胡加龙骨牡蛎汤证的证候及汤方的药物组成。

（二）柴胡加龙骨牡蛎汤证证候论析

如拘泥于六经病的典型见症，则本条原文所述的证候，似乎很难理解。但从“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”的理论来看，有胸满和烦二症与小柴胡汤证相符，可以认为是柴胡汤证的一种变证。但是，条文中所述的惊、语、身重等症，又与柴胡证不甚相符。因此，后世医家对本证颇多疑问，感到难以理解。如从内伤杂病角度来看，临床表现多而杂乱，正是心神疾病的一个特点。从心神疾病来分析，本证的基本病机是痰热扰心，肝失疏泄。病邪是痰热，病变脏腑在心与肝胆，主要的功能改变是心神不安，气机逆乱。至于伤寒发热与曾经用攻下法治疗则是发病的诱因。

（三）柴胡加龙骨牡蛎汤方药分析

明确了本证的病机之后，对柴胡加龙骨牡蛎汤的方药就不难理解了，试从中西医结合的角度简析如下：柴胡能清肝热、疏肝气，是本方主药之一。现代药理学证明，柴胡对中枢神经有一定的镇静作用。黄芩能清肝胆之热，也有镇静作用，能加强皮质抑制过程。人参能益心气，安心宁神。《神农本草经》指出，人参能安精神、定魂魄。动物实验证明，人参对大脑的兴奋与抑制过程能起调节作用。桂枝温通阳气，平降冲逆之气，也有一定的镇静作用。大黄清热泻火，能清心火、肝火。以上五味，温凉补泻不同，均为一个方面的主药。此外，半夏通过化痰以安心神，茯苓宁心安神，大枣养血以宁心，龙骨、牡蛎重镇安神、平肝息风。铅丹的化学成分是四氧化三铅，多服久服有毒，今已不作内服药用，可改用代赭石或生铁落。本方在《伤寒论》原文中无甘草，但本方从小柴胡汤加味来看，从证情来看，从药物配伍来看，均无去除甘草之必要。古代对本方褒贬不一，清代徐灵胎在《伤寒论类方》中说此方能治肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。现代临床多用本方治疗精神分裂症、精神抑郁症、神经症、脑外伤后遗症及围绝经期综合征等。

［医案医话选］

（一）柴胡加龙骨牡蛎汤加减治心脏神经症

吕某，女，48岁。2年前突然发现阵发性心动过速，最快心率达140次/min。血压明显升高达23.94/15.96kPa（180/120mmHg），每日下午发作1次，夜间入睡之后能降下。血压升高时自觉严重的心悸怔忡，惊恐感，情绪紧张，甚至出现一过性抽搐。HOLTER示偶发房性多形性早搏，24小时仅10次。心脏彩超未发现异常。发病前有精神刺激史，发病后用多种降压药均无效。之后经过心理治疗，并用氟西汀、氯硝西泮、阿普唑仑等药，血压迅速趋于正常。但心悸怔忡（阵发性心动过速）与惊恐几乎每日发作，时轻时重，未能消失。面色淡白，舌色正常，舌前半少苔，根苔薄腻微黄。脉弦，70次/min，2分钟有1次停搏。月事基本正常。纳可，常有便秘。西医诊断为心脏神经症。中医辨证为心悸怔忡，痰火扰心，心神不安。用仲景柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤。

处方：柴胡 12g，桂枝 12g，姜半夏 15g，胆南星 12g，菖蒲 10g，远志 8g，丹参 15g，炒枣仁 30g，茯苓 18g，炙甘草 8g，川芎 8g，知母 12g，生龙齿 30g，生牡蛎30g，磁石15g，炙龟甲15g，制川军10g，灯心草10g，红枣6枚。10剂后，怔忡心悸消失，下午仍有情绪紧张，能自主控制，休息后好转。继续服此方加减1个月，随访2个月未发。（《历代名医医案精选》柯雪帆医案）

（二）柴胡加龙骨牡蛎汤治狂证

某，男，20岁。数年前曾发狂证多日。今复发（近1个月），狂走妄行，善怒，甚则欲持刀行凶。哭笑无常，时发痴呆，伴头昏耳鸣，失眠多梦，心悸……淅然畏寒，肢冷面热，口渴喜饮，大便秘结。柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹。唇红苔白，脉弦细数。

处方：柴胡 12g，黄芩 10g，法半夏 10g，党参 10g，生姜 10g，红枣 3枚（擘），桂枝10g，茯苓12g，龙骨12g，牡蛎12g，大黄8g。服药4剂，狂止证退，改以温胆汤加味（随访数年未发）。（《中国现代名中医医案精华》李今庸医案）

（三）柴胡加龙骨牡蛎汤加减治精神分裂症

荣某，男，45岁。发病已多年，精神病医院最近诊断为精神分裂症残留型。正在吃西药，病情虽有减轻，仍然呆头呆脑，胡思乱想，闷闷不乐，半天没有一句话。夜眠不安，经常有幻听，说领导干部正给他做报告，有幻听时呆坐无言，不想外出。面色淡黄虚浮，眼神呆滞，额头出汗。自诉：胸闷，家中无人可以说话，他们不让我出门，饭菜有时好吃，有时没有味道，大便不通。脉弦缓，舌胖大，苔薄腻。

处方：柴胡 15g，黄芩 18g，生川军 12g，制川军 10g，生半夏 15g，生南星15g，桂枝 18g，肉桂 4.5g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，党参 18g，菖蒲 10g，远志10g，炙甘草 10g，白豆蔻 3g，炒枣仁 30g，琥珀粉 1.5g（吞服）。

上方服7剂，大便一日两次，并无腹泻，夜眠时好时不好，精神略有好转。上方加龙胆10g、广郁金12g，生川军加至15g，党参加至30g。续服1个月，幻听减少，有时消失，偶有自言自语，精神较前灵活。家属感到有明显进步，准备继续中西医结合治疗。［《疑难病证思辨录（增订评释本）》第48回］

（四）柴胡加龙骨牡蛎汤加减治围绝经期综合征

某女，44岁。半年来月经紊乱，2月一行。几日来，双目怒视，言语多时絮絮不绝，时或默不理人。厌食，失眠，睡中惊惕多噩梦，有时惊叫，恶闻闹声，厌光，厌外人，喜孤居斗室。大便硬，二三日一次，诉胸闷、口苦。舌苔薄黄浊腻，脉沉弦。属围绝经期综合征。

处方：北柴胡 24g，黄芩10g，法半夏9g，党参10g，生姜9g，红枣12枚，朱茯苓9g，生大黄6g（后下），生龙牡各30g（先煎）。服3剂。药后各症好转，舌脉同前。续服上方10剂，各症续减。共服50余剂，各症基本消失。（《伤寒论方运用法·小柴胡汤类方》）

（五）柴胡加龙骨牡蛎汤加味治高血压、颈椎病

小某，女，70岁。1年前起，右手小指、环指发麻疼痛，不能弯曲。医院认为系颈椎病。近几个月，左肩、左腕关节疼痛，手发胀，足底肿，但风湿反应阴性……脉沉而有力，血压24.07/13.3kPa（180/100mmHg），腹有力，有右侧胸胁苦满，乃投给柴胡加龙骨牡蛎汤加葛根6g。服药后，血压逐渐下降，2个月后为 21.28/11.97kPa（160/90mmHg），4 个 月 后 为 18.62/11.3kPs（140/85mmHg）。脖颈变软，打呵欠时已不再感到颈部强直。本病例从未服过降压药，仅服汉方药后血压就顺利下降，一切自觉症状均获好转。（《汉方临床治验精粹·高血压症》）

（六）汉方医论柴胡加龙骨牡蛎汤的使用要点

有胸胁苦满，脐上悸，心悸亢进，便秘倾向，小便不利，气上逆感及神经症状。其适应证有神经衰弱、癔症、更年期综合征、精神分裂症、癫痫、小儿夜啼、失眠、神经性心动过速、白塞病及高血压症、动脉硬化症等。（《汉方概论·药方解说》）

第五　用针刺治疗的两个证候

［原文］

伤寒，腹满语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵（五行相克），刺期门。（太阳病中篇第108条）

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横（五行反克），刺期门。（太阳病中篇第109条）

［简析］

过去伤寒注家对以上2条原文多有歧义。本人认为这是外感病发展过程中出现的精神神经症状，以腹满与语为主症。对精神神经症状，中医辨证分属多个脏腑，而与肝的关系较为密切。原文中所说的“肝乘脾”与“肝乘肺”均为脏腑功能失调，而以肝的功能失调为主，所以用针刺期门（肝经的募穴）为基本治法。

这两条原文之所以排列在柴胡加龙骨牡蛎汤证之后、火逆证之前，是因为这两类证候也有明显的神经精神症状，便于相互比较鉴别。