第六节 峻汗禁例

《伤寒论》太阳病中篇有7条原文列举7种不可用麻黄汤等峻汗的证候以及误用峻汗之后的变证，在这7条原文中并无其他辨证论治的内容。故将这7条原文归纳为一节加以分析，可以看出《伤寒论》禁用汗法的基本观点，但禁用汗法的内容不限于此，还有许多原文，可资参照。如第6条温病不可发汗，第27条脉微弱者虽有表证不可发汗，第38条脉微弱、汗出恶风者不可用大青龙汤，第49条身重心悸、尺中脉微不可发汗，第50条尺中迟者不可发汗。这是此前讨论过的原文，此后还有不少禁汗的原文，应综合分析，才能掌握禁汗的全部内容。

［原文］

咽喉干燥者，不可发汗。（太阳病中篇第83条）

淋家，不可发汗，发汗必便血（小便出血）。（太阳病中篇第84条）

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓（痉）。（太阳病中篇第85条）

衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴（shùn不能眴，眼球固定），不得眠。（太阳病中篇第86条）

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（太阳病中篇第87条）

汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。方本缺。（太阳病中篇第88条）

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。一作逆。（太阳病中篇第89条）

［发微］

（一）主旨

论述禁用峻汗的证候及误用之后可能出现的变证。本节原文所说的发汗不是指小发汗，而是指火熏以及大剂量的麻黄汤、大青龙汤等发汗力强烈的辛温方剂。本节原文所列举的误用峻汗的变证，是可能出现，不是必然出现。这里的“必”字可以作果然、如果解释。

（二）7种证候之所以不可发汗的病机及误汗后可能出现的变证之分析

1.咽喉干燥提示风热外感或阴津不足，所以不可用辛温发汗。

2.淋证病人，或为下焦湿热，或为病久伤阴，或为老年肾阳虚衰，以上三者均不宜辛温发汗。误用大剂辛温可能出现尿血。

3.疮家包括创伤病人、肿疡或溃疡病人，三者均可能伴有气血受损的证候，即使兼有表证，不宜大剂辛温发汗。至于创伤病人发生痉病，是由感染破伤风所致，而辛温发汗不是痉病发生的原因。如用大量麻黄，使阳气亢奋，可能提高痉病发作的强度。

4.衄血的原因较多。由热郁于表的，如表寒证未罢，尚有应用辛温解表的机会。由里热上熏所致的，当然不宜辛温发汗。由气虚所致的，即使兼有表证，也不宜过汗，更伤阳气。由阳气上亢所致的完全禁用麻黄、桂枝一类的辛温发汗剂。误汗所致的“脉管急紧、眼球固定与失眠”，都是阳气过亢的副作用。

5.出血病人，气血两虚，出血未止，重在止血。血止之后，宜养血益气。如兼表证，不宜大剂发汗。过汗伤阳，可能出现畏寒怯冷。如有寒战，应仔细考虑是否兼有其他病证。

6.已经多汗的病人，无论其病机是阳气虚或阴虚有热，即使是里热郁蒸的汗出，均不宜再大发其汗。误汗，阳虚或阴虚加重，可能出现精神恍惚、心绪烦乱这些副作用。津液损伤，更兼热象，则可能出现尿痛。

7.本有胃寒病证，发汗应该慎重。误汗如伤阳气则胃寒加重，可能出现呕吐。

（三）峻汗禁忌小结

从以上原文可以看出，各种明显的虚证，无论气虚血虚、阴虚阳虚均不宜峻汗，阳亢也不宜用大剂量麻黄剂发汗，明显的热证（体温升高不在其内），无论里热、表热均不宜大剂辛温发汗。关于可发汗与不可发汗，《伤寒论》原文在六经病篇之外有专篇论述。历代医家有不少经验，许多论述，限于篇幅，难于详记。只能在“医案医话选”中，就近现代医家的著作，择其要者，略述一二。

［医案医话选］

（一）老年气虚，虽感外风，不可发汗

何某，女，83岁。近来头重身倦，咽干目涩，间有干哕，胃纳不振，身微热而恶风，左侧大腿酸痛，动则乏力，汗出，睡眠不佳，二便正常，舌质正常，舌后根苔白腻，脉寸浮迟，关沉迟，尺沉弱。此乃高年气血两衰，卫气亦虚，疲劳汗出则风邪乘之，治宜益气和卫，祛风化痰，以玉屏风散加味。

处方：生黄芪四钱，防风一钱，白术一钱五分，炙甘草一钱，甘菊花一钱，化橘红一钱五分，茯神二钱，桑枝三钱，生姜二片，红枣二枚（去核）。

复诊：服药后见轻……伤风虽解，正气虚弱，治宜扶元养阴兼化痰湿。（处方略）

按：伤风乃外因为病，其治或温散，或凉解，何以采用甘温之法？盖因机体的卫外功能不同而权变之。本例年老气血两衰，腠理疏豁，本属风邪易伤之体，今既疲劳汗出，故风邪乘虚而入，如果不固护腠理，益气祛风，而用一般发表之法则何异开门揖盗，撤其藩篱，恐卫愈弱而风亦难除。选用玉屏风加味，发在芪、防，收在术、甘，姜、枣调和营卫，发而不伤，实为高年体虚伤风善治之法。（《蒲辅周医案·内科治验》）

（二）尺脉迟弱，虽病伤寒发热头痛，不可发汗

吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉、身振摇、筋脉动惕，此汗多气血俱虚故也。与加味人参养营汤二剂而愈……许学士对于那些发汗有问题的病人，却有一个预见性的治例：乡人邱生，病伤寒，发热头痛，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景曰：尺中迟者荣气不足，未可发汗。用建中汤加当归、黄芪，至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。（《通俗伤寒论·伤寒转脱·荣斋按》）

（三）吴鞠通论当汗不当汗

六气六门，止有寒水一门断不可不发汗者。伤寒脉紧无汗，用麻黄汤正条；风寒挟痰饮，用大小青龙一条。饮者寒水也，水气无汗，用麻黄甘草、附子麻黄等汤，水者寒水也，有汗者即与护阳。湿门亦有发汗之条，兼寒者也；其不兼寒而汗自出者则多护阳之方。其他风温禁汗，暑门禁汗，亡血禁汗，疮家禁汗，禁汗之条颇多，前已言之矣……若温暑伤手太阴（肺），火克金也，太阴本燥标湿，若再用辛温，外助湿暑之火，内助脏气之燥，两燥相合，而土之气化无从，不成其为太阴矣。津液消亡，不痉何待！故初用辛凉以救本脏之燥，而外退温暑之热；继用甘润，内救本脏之湿，外敌温暑之灭，而藏象化气，本来面目可不失矣。此温暑之断不可发汗，即不发汗之辛甘亦在所当禁也。且伤寒门中，兼风而自汗者，即禁汗，所谓有汗不得用麻黄。（《温病条辨·六气当汗不当汗论》）

（四）论麻黄汤发汗的条件

麻黄汤本身并不具备必然的致汗作用，因此，用它取汗时受到一定的条件限制。这种限制来自以下三个方面：一是疾病的性质，再是服药的方法，三是合理配伍……我用麻黄汤治疗恶寒而未发热的太阳伤寒证及不伴发热的坐骨神经痛等病，用后多不出汗。这一点和西药退热药相似，有人长期服用阿司匹林预防冠心病等，并不见出汗。因此，临床运用麻黄汤治疗其他疾病时，不必畏其发汗。（《从临床谈麻黄汤的作用》，载《当代医家论经方》）