颅内结核感染多继发于身体其他部位结核，多为血行播散。近年来因HIV感染及吸毒患者增多、某些地区卫生环境较差及营养缺乏，结核感染明显增多。颅内结核预后较差，早期正确诊断非常重要。颅内结核按照病变范围及程度的不同分为三种类型：结核性脑膜炎、结核瘤及结核性脓肿。本节主要讨论脑结核瘤及结核性脑脓肿。结核性脑膜炎见本书第十二章第二节。

脑结核瘤为结核菌在脑部引起的慢性肉芽肿，可发生于任何年龄，在儿童多见于幕下，在成人多见与幕上。脑结核瘤是由类上皮和含有少量结核菌的巨噬细胞组成的干酪性肉芽肿病灶，形成初期，以炎性反应为主，局部主要为炎性细胞浸润；中期，病灶周围神经胶质、纤维组织增生明显，中央部分巨噬细胞含量增高，游离脂肪酸含量较高，干酪坏死物以凝固改变为主；晚期，病灶外围以纤维组织为主的包膜，可完整或不完整，包膜可出现钙化，包膜外为脑水肿及星形细胞浸润。结核瘤不是结核性脑膜炎的并发症，仅不足10%的结核瘤合并结核性脑膜炎。结核瘤大小可为数毫米至5cm，单发或多发，好发于大脑半球和小脑的皮质下或皮质区，也可见于硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔的任何地方。如病变累及脑脊液通路则会引起脑积水。

结核性脑脓肿罕见，见于10%的中枢性结核患者，多由结核瘤病灶或结核性脑膜炎脑膜播散至脑实质的病灶发展而来。与含有少量结核菌的结核瘤不同，结核性脑脓肿脓液中含有大量的结核分枝杆菌，其脓肿壁缺少含有巨噬细胞及类上皮细胞的肉芽肿性反应。

结核瘤表现为头痛及与累及部位相关的神经定位性症状，如癫痫、偏瘫、感觉异常和小脑功能失调，如脑膜受累也可出现颅内高压症状，可观察到视神经乳头水肿。结核性脓肿少见，临床表现不特异。CSF检查无明显异常，或有蛋白质的轻度升高。CSF培养为阴性。此病的诊断基于神经影像学表现、PPD检查及对于抗结核治疗的疗效观察。结核性脑脓肿临床多为急性起病，通常表现为急性发热、头痛及出现定位性神经学体征。

CT平扫示脑底池、侧裂池形态模糊，密度增高。增强检查，上述脑池内病变明显强化。晚期，脑池内可形成钙化灶（图3-2-1、2）。

CT平扫示脑内等密度、高密度或混杂密度结节，增强后，可为环状、结节状或不均一强化，周围有轻度脑水肿。广泛血行播散的脑内多发结核结节病灶较小，CT平扫常不能显示；增强后，可见多个类圆形结节，偶尔在结节中心有低密度区。

与化脓性脓肿相仿，但壁较厚。

主要发生于脑底池、侧裂池。T1加权像见脑底池信号增高，内部结构显示不清，T2加权像上信号更高，异常信号的形态与脑底池形态基本一致。增强图像上，显示脑底池脑膜明显强化，有的呈结节状或串珠状（图3-2-3、4）。

主要发生在大脑中动脉皮层分布区与基底节。

早期治疗可恢复，晚期不能恢复（图3-2-5）。

T1加权像上表现为低信号或略低信号，包膜呈等信号。在T2加权像上，中心部钙化呈低信号，中心部为干酪物质则呈较低信号，包膜呈较高信号或低信号，周围可有或无水肿。增强扫描呈结节状或环状强化（图3-2-6～9）。

早期，MRI T1WI呈低信号区，T2WI呈高信号区，增强扫描不均匀强化；晚期，T1WI低信号区界限更清楚，脓肿壁呈高信号，T2WI脓腔内及周围水肿区信号更高，脓肿壁呈略低信号（含有自由基及微出血的胶原及炎症反应），增强扫描脓肿壁呈明显强化，壁薄、厚度均匀，内壁光滑而有一定张力。脑脓肿的脓腔在MR弥散加权成像（DWI）多表现为高信号、其ADC值明显降低。MRS见Lac峰，并见NAA峰、Cr峰及Cho峰降低，脓腔内出现特征性的亮氨酸峰（AAs，位于0.9ppm）、乙酸盐峰（Ace，1.9ppm）和丁二酸盐峰（SUCC，2.4ppm），借此能够鉴别脑脓肿与坏死性及囊性肿瘤。

与化脓性脓肿相似。

脑结核瘤应与其他肉芽肿性病变（如结节病、真菌病、囊虫病、弓形体病）、化脓性脑脓肿、多中心胶质瘤及转移瘤相鉴别。结节病及真菌病的CSF检查有助于鉴别诊断。与脑结核瘤相比，化脓性脑脓肿周围脑水肿的范围更加广泛。出现于中央为固形物的干酪性结核瘤及结核瘤的包膜的T2WI低信号是比较有诊断意义的征象，但结核瘤表现可不典型，这时则需综合病史、临床体征、血清学检查、CSF检查及对抗结核药物反应等，进行鉴别诊断。其中抗结核药物疗效观察尤为重要，通常抗结核治疗后4～6周会在CT或MRI检查中观察到病变好转，如治疗后病变未见好转则耐药菌感染或误诊的可能较大。结核瘤可侵犯脑膜，表现为类似脑膜瘤的征象，但如果发现脑实质内结核瘤存在，则提示脑结核侵犯脑膜的可能。