第二节　脑血管数字减影血管造影

一、概述

在脑血管造影的图像中，血管影与骨骼及软组织影重叠，使部分血管图像显示不清，有的学者采用将正片及负片叠合的方法，初步消除了图像中骨骼及软组织影，这是脑血管造影减影图像的雏形。随着X线机的革新、影像增强及计算机的发展，采用计算机处理数字化的影像信息，形成了数字X线成像（digital radiography，DR）系统，从而完全消除了骨骼与软组织影，形成了新的现代减影技术，即数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。近年来已经出现快速旋转采集的成像系统，结合工作站可行三维成像、血管内镜成像等，对病灶也可做定量分析。影像增强器亦将逐步由直接DR代替。图像的处理和存储功能大大增强，并与PACS无缝结合。DSA的检查技术主要包括：①静脉法 DSA（intra-venous DSA，IVDSA）：静脉内注射的造影剂到达靶动脉之前要经历约200倍的稀释，动脉碘浓度低。同时因为造影剂流至靶动脉有一定的时间（循环时间），容易形成运动伪影，图像质量较差。而要得到较好的图像，需要注射高剂量的造影剂，另外，显影的动脉血管相互重叠，对小血管显示不满意。对中心静脉法DSA来说，也有一定的损伤性，所以现在较少应用。②动脉法DSA（intraarterial DSA，IADSA）：IADSA需要选择或超选择插管，随着介入诊断和治疗的广泛开展，应用也越来越广泛。此法使用的造影剂浓度低，造影剂不需长时间的流动与分布，并在注射参数的选择上有许多灵活性。实践证明IADSA具有如下优点：①造影剂用量少，浓度低；②稀释的造影剂减少了患者不适，从而减少了移动性伪影；③血管相互重叠少，明显改善了小血管的显示；④灵活性大，便于介入治疗。

二、数字减影血管造影在神经系统的临床应用

DSA由于没有骨骼与软组织影的重叠，使血管及其病变显示更为清楚（图1-2-1）。目前，DSA是诊断脑血管病和一些肿瘤性病变的重要检查方法。在大部分脑血管病包括动脉瘤、脑动脉狭窄或闭塞、颅内血管畸形、颈动脉海绵窦瘘等的影像学诊断中被认为是金标准。IADSA对动脉的显示已达到或超过常规选择性动脉造影的水平，应用选择性或超选择性插管，对直径200μm以下的小血管及小病变，IADSA也能很好地显示。而观察较大动脉，已可不做选择性插管，所用造影剂浓度低、剂量少，还可实时观察血流的动态图像，作为功能检查手段。此外，DSA可行数字化信息储存。

IVDSA经周围静脉注入造影剂，即可获得动脉造影，操作方便，但检查区的大血管同时显影，互相重叠，造影剂用量较多，故临床应用少，不过在动脉插管困难或不适于进行IADSA时可以采用。

IADSA对显示颈段和颅内动脉均较清楚，可用于诊断颈段动脉狭窄或闭塞、颅内动脉瘤、血管发育异常和动脉闭塞以及颅内肿瘤的供血动脉和肿瘤染色等。

DSA设备与技术已相当成熟，快速三维旋转实时成像、实时的减影功能，可动态地从不同方位对血管及其病变进行形态和血流动力学的观察。对介入技术，特别是血管内介入技术，DSA更是不可缺少的。

三、数字减影血管造影的适应证和禁忌证

1.颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。

2.颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。

3.颅脑损伤所致各种脑外血肿，不过，在CT和MRI广泛使用的今天，DSA在这方面的运用已逐渐被取代。

4.手术后评价脑血管循环状态。

1.造影剂过敏或过敏体质者。

2.严重的心、肝、肾功能不全。

3.严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向。

4.高热、急性感染及穿刺部位感染。

5.严重的动脉血管硬化。

6.甲状腺功能亢进及糖尿病未控制者。

四、脑血管造影分析要点

1.影像分析前应了解病史及各项检查结果，全面分析已有影像学资料，如CT、MRI、B超和X线平片等。

2.检查照片质量，明确头部摆位是否正确，要分清正位、侧位、斜位及特殊投影位，各期血管造影片不能混淆。

3.掌握正常的血管造影解剖及变异。

4.对异常的血管造影征象要全面观察，对照分析双侧脑血管造影的动脉期、毛细血管期和静脉期表现，如发现病变要确定部位、表现、染色、供血动脉、引流静脉以及相邻部位的占位征象等，并结合临床、实验室检查及其他影像学检查等多项指标进行分析和诊断。