慢性肾衰中医药治疗中有关几个观点的应用探讨
【摘要】 在熟读经典，长期精心临床实践的基础上，对慢性肾衰治疗中的“治未病”和“五脏相关”理论、“平治于权衡，去宛陈莝，……开鬼门，洁净府”、升降出入与调理脾胃、慢性肾衰早中晚期补肾应遵循的原则、浊阴出下窍与衰其大半而止，慢性肾衰治疗用药及饮食宜忌应遵循的原则方面，进行了探讨。
【关键词】 慢性肾衰；中医药疗法；观点；探讨
在熟读经典、长期临床实践基础上，对慢性肾衰中医药治疗中，谈一些不成熟的见解和体会。
1 慢性肾衰“治未病”和“五脏相关”的临床应用
《素问·灵兰秘典论篇》中“黄帝问曰：愿闻十二脏之相使；贵贱何如？岐伯对曰：悉乎哉问也!请遂言之。心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”说明了人体内脏之间既分工又合作的相互协调关系。《素问·四气调神大论篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病己成而后药之，乱己成而后治之，臂犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”强调了治末病的重要性，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中“师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾土不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”“虚虚实实，补不足，损有余是其义也，余脏准此。”提出了治肝补脾之大法，指出了按五行生克乘侮规律调以五味补泻，补其不足，损其有余。从肝病的治疗，进而推之其他脏腑的治疗规律。根据五脏相关，脏腑制约的原则，在慢性肾衰的治疗中，应遵循全国著名肾病专家方药中教授治疗慢性肾衰的学术思想，通过加强调整未病脏腑对己病脏腑的影响，进行全身性的调整，以达到帮助治疗己病脏腑的目的。如脾虚者必然是肝来乘之，肾来侮之，而在临床除表现为脾虚以外，还常常同时出现肝和肾的症状，因而在补脾的同时，还要考虑到疏肝和渗湿的问题。肾虚者必然是脾来乘之，心来侮之，而在临床除表现为肾虚以外，还常常同时出现脾和心的症状，因而在补肾的同时，还要考虑到清胃和清心的问题。因此，在临床上应用益气健脾中药治疗慢性肾衰脾虚证时，常常要合用四逆散或逍遥散。在应用补肾中药治疗慢性肾衰肾虚证时，要酌情加竹叶、生石膏或竹茹、黄连等清胃、清心药物，通过临床观察发现，治疗效果较单纯补脾、补肾效果要好。
2“平治于权衡 去宛陈莝……开鬼门 洁净府”
鬼门即汗孔，指发汗法。也有人理解为通便法，使水液从大便而出。因古代“鬼”与“魄”通用。故魄门亦作汗孔解释。但从《内经》各篇内容来看，只有“魄门亦为五脏使”一句原文，系指肛门而言。指汗孔者，则称“玄府”“气门”。故从《内经》中字词来看，作通便之法，亦较符合临床实践。故本篇“开鬼门”亦可解释为通便法。凡水邪停聚于体内用峻烈逐水之药，均以泄水为主。“洁净府”，净府即膀胱，系指利不便之法。“开鬼门，洁净府”对后世医家治疗水肿病有很大启示，如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”即使今日，在临床实践中仍然具有重要指导意义。
关于“去宛陈莝”王冰注曰：“去宛陈莝，谓去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也。”即利水法。也有人根据《素问·针解篇》曰：“苑陈则除之者，去恶血也”，理解为活血化瘀法，为临床治疗水肿病另辟新径提供了理论依据。
由上可以看出，“开鬼门，洁净府”无论理解为宣肺发汗法，还是理解为通便法，均有现实意义，什么情况下用宣肺发汗利水法，什么情况下用峻逐水饮通便法，当根据临床不同症状和需要而用之。至于“去宛陈莝”不可单纯局限于水肿的治疗。
3 重视调理脾胃 着眼升降
慢性肾衰的形成，多因各种原因导致脾肾功能严重受损，使肾失气化开合之职，脾失通调水道之能，以致当升不升，当降不降，当泄不泄，当藏不藏，水湿内蕴体内，日久化浊，浊腐成毒，毒滞成瘀，而湿浊，毒瘀相互交错，蕴结于内，又会进一步加重脏腑损害，如《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《素问·平人气象论篇》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”脾胃乃气机升降的枢纽，升与降相辅相成，有时浊阴不降是由于清阳不升，有时清阳不升是由于浊阴不降。慢性肾衰，虽病在肾，但由于脾肾密切相关，以及其主要兼夹湿浊等多导致脾胃升降失调，常表现为纳差、恶心、呕吐，脘腹疼痛等中焦病变，慢性肾衰症见脾胃功能紊乱者可达90%，而消化系统症状的轻重，与肾功能损伤程度及尿素氮、肌酐水平的高低变化基本一致。湿浊是慢性肾衰的主要病机之一，又是加重其病变的病理因素。而脾胃功能的盛衰则为病变进退的枢机。人以胃气为本，脾胃的强弱，决定了疾病的发生发展和预后，此外，益气补血，滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不足，则虚不受补，脾胃之气充足，则生化有源，以后天脾胃充养先天之肾。调理脾胃不仅可以改善症状，还可使药物充分吸收，而发挥疗效从而延缓病情进展，并使脾胃功能得以恢复。脾健则肾旺，气血生化有源，从而提高生活质量，对延缓病情，改善预后有重要意义，临床上常选用气味中和之香砂六君子汤，柴药六君子汤等为主方加减治疗，在遣方用药时，既要考虑扶正祛邪并用，还要考虑药物的四气五味，升降浮沉。
4 肾衰早中晚期的效法
肾衰早期补肾效法景岳，中晚期效法仲景和钱乙，佐以活血利水泄浊。慢性肾衰是由各种慢性病迁延日久发展而成。因此，慢性肾衰的病因病机主要责之于虚、瘀、浊。中医认为“久病必虚”“久病及肾”，故慢性肾衰存在虚，且主要为肾虚。肾虚有气虚、阴虚、阳虚和气阴两虚之不同。肾寓真阳而涵真阴，肾中阴阳为五脏阴阳之根本。肾阴虚，水不涵木，则致肝阴血不足；肾阳虚，火不生土，则致脾阳气亏损，最终可致五脏阴阳气血俱损。
谈到补肾，人们自然会想到金匮肾气丸与六味地黄丸。前者补肾温阳，后者滋阴补肾。明·张景岳认为“阴阳原同一气；水为火之主，水即火之原，水火原不相离也”。《景岳全书》因此主张，补肾应阴阳水火互配，即补阳配以滋阴，勿使补阳过于温燥；补阴配以扶阳，勿使阴精过于寒凉。并提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”《景岳全书·新方八阵》在吸取前人经验基础上，从《金匮要略》肾气丸与《小儿药证直决》六味地黄丸中分别化裁出左归丸、左归饮和右归丸。他认为既是补肾，就不应有清泻之品，如左归丸，右归丸中的熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶等。
此六味药物以甘温性味为重，是填精补肾之上品。若加入龟板胶、川牛膝为左归丸，重在滋阴补肾，填精益髓。若加肉桂、附子、杜仲、当归为右归丸，重在温补肾阳，填精止遗。根据《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”在慢性肾衰早期，尤其是表现为肾虚蛋白尿，湿浊血瘀现象不明显，肌酐尿素氮轻度增升，效法景岳补肾之法，重视肾气肾阳在慢性肾病治疗中的重要性。在慢性肾衰的中晚期，由于“久病元气不足，气虚无力行血，血行迟滞则成瘀，脾主统血，脾虚无力摄血，血溢脉外而成瘀，肝主疏泄，肝虚气机失畅，气滞血亦滞而成瘀。”
《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液”。肾具有主持和调节水液代谢的作用，而水液具有排泄代谢产物的功能。肾虚，气化失司，开合不利水液代谢发生紊乱，则浊毒内留，肌酐、尿素氮等代谢产物留而不去。因此，应用补肾药治疗慢性肾衰中晚期肾虚患者时，应佐以活血利水泄浊。
5 浊阴出下窍与衰其大半而止理论
人体气化过程中所产生的废物是谓浊阴，经二便排出体外，浊阴外泄是整体气化的一部分。由各脏腑彼此协调，相互配合来完成。降浊与升清相辅相成，是气化过程中两种不同的表现形式。升降相因，有升方有降，有降才有升。脾胃为升降之枢纽，中轴运转，直接关乎于升降。对浊阴不能外泄者，要注意调理脾胃。调理脾胃升降，运转气机，是祛除水湿，泌别清浊，排垢泄浊的方法之一。但对慢性肾衰，尤其是糖尿病性肾病，慢性肾衰严重胸水、腹水患者，自觉胸闷气短，腹胀腹大如鼓，大小便闭全身高度浮肿的患者，根据《素问·阴阳应象大论篇》中“浊气在上，则生胀真胀，此阴阳反作，病之逆从也。”“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的理论和从《金匮要略》中治疗悬饮的十枣汤，治疗留饮的甘遂半夏汤得到启发，在辨证应用宣肺利水理气活血或佐以温阳中药的基础上，将甘遂面煨或醋制后研末装胶囊，给患者日服，每次1～5粒，连用2～3天，患者的腹水胸水全身水肿通过甘遂攻逐泻下水饮的方法，得到明显快速缓解。遵循《内经》衰其大半而止的原则，而后继用胃苓汤或六君子汤合五皮饮或麻黄汤，金匮肾气汤合方或大橘皮汤调理，取得较为理想的效果。由于慢性肾功能衰竭多伴有水湿潴留，利水之法为常用之法。但慢性肾衰多病程长，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品。宜淡渗利水，缓缓图之，不到必用无奈的情况下，切不可攻逐过猛，克伐脾肾之气，甚至造成水电解质紊乱而使病情加重。
6 慢性肾衰患者治疗用药及饮食宜忌遵循的原则
《素问·五常政大论篇》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药，此之谓也。”“病有久新，方有大不，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”指出身体强壮，能够耐受药物治疗的人，可以选用一些药力峻猛的药。身体虚弱而不能耐受峻猛的药治疗的人，可以选用一些药性药力平和的药缓图之，病有宿疾和新发，方有大小奇偶复，药有有毒和无毒，大毒治病，十去其六，衰其大半而止。即使是药力平和，药性温和的药，也只能“十去其九。”如果药过其量，则伤正气，应该“谷肉果菜，食养尽之”，才能达到病除而正气复的目的。这是用药治病和饮食宜忌的法则，也是治疗慢性肾衰患者应该遵守的基本原则。