第四节 肥胖症
肥胖症是指机体能量代谢的失衡，即长期能量摄入超过消耗，导致身体脂肪含量过多为特征的慢性疾病。肥胖不仅影响儿童健康，且与成人期代谢综合征发生密切相关，已成为当今众多公共健康问题的根源。近年来伴随社会经济生活改善，儿童肥胖发病率有逐年增加的趋势，我国部分城市学龄期儿童超重和肥胖已高达10%以上。一般认为儿童肥胖症的病因与遗传、饮食习惯、生活方式及环境因素有关。儿童肥胖病根据原因可分为：单纯性肥胖和继发性肥胖两种，其中以前者更为多见。本章内容主要涉及儿童单纯性肥胖。
中医没有肥胖症的病名，但古代文献对此有相关证候的描述，如清·张志聪的《黄帝内经灵枢集注》：中焦之气，蒸津化液，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”其关于脂膏形体类似今之肥胖的描述。中医认为肥胖病位多在脾、胃，其次肝、肺、肾。多属本虚标实，单纯性肥胖与饮食不节，脾胃气虚，酿湿生痰有关。
【临床表现】
肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期，且男童多于女童。患儿食欲旺盛且喜甜食和高脂肪的食物。肥胖患儿容易疲乏，用力时气短或腿痛；过于肥胖者由于脂肪堆积，影响呼吸肌和膈肌运动，导致肺通气不良，呼吸浅快，甚则低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。
体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，严重者由于皮下脂肪堆积的部位和程度不同，出现水牛背，腹部、臀部和（或）大腿上部常见白纹或者紫纹；因体重过重，走路时双下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。常有因胸部皮下脂肪堆积，误认为是乳房发育而就诊，此时应与真性乳房发育鉴别。男孩由于大腿会阴部脂肪过多，阴茎隐匿在会阴脂肪组织中，误认为小阴茎。部分肥胖患儿伴有颈部、腋下、肘后及鼠蹊部出现棕褐色色素沉着，皮肤增厚，毛囊角化过度，绒毛样疣状增生的黑棘皮病变。发生的机制可能因胰岛素过度刺激棘层细胞和（或）成纤维细胞，使其过度增长，此与胰岛素抵抗有关。患儿出现心理障碍如自卑、胆怯、孤独等。
【辅助检查】
1.人体测量学指标
如腰围、臀围、大/小腿围、臂围、皮下脂肪厚度等过度增加。若脂肪含量超过正常标准的15%为肥胖，即同身高别体重超过参照人群20%为肥胖的界值点。
2.血液生化指标
胰岛素、血糖、糖耐量、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标作为筛查有无肥胖合并代谢综合征的参考指标。严重患者血清β脂蛋白也增高；常有高度胰岛素血症等。
3.肝脏超声
严重肥胖患儿可有脂肪浸润甚至脂肪肝，肝脏超声有助于协助诊断。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断要点
儿童肥胖的诊断标准无国际国内统一标准，可参考以下两种方法：一种是体脂含量即同身高别体重法评价肥胖，另一种是按照同年龄的体质指数（BMI）来判断。
（1）体脂含量：
WHO建议在儿童中使用的是身高别体重法对体脂含量进行诊断和分度。体重超过同性别、同身高参照人群均值的10%～19%者为超重；超过20%者可诊断为肥胖症，其中20%～29%者为轻度肥胖；30%～49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。
（2）体质指数（body mass index, BMI）：
体重（kg）/身高（m2）是评价肥胖的另一种指标，相当于儿科习惯用的Kaup指数。小儿BMI随年龄、性别而有差异。目前没有国际国内公认的儿童肥胖BMI标准，1999年WHO发布的成年人《亚太地区肥胖及意义的重新定义》可供参考，但不完全适用于青少年及儿童。国内一般认为对儿童BMI值 18是一个临界点。当BMI﹥同年龄、同性别的第95百分位数可诊断肥胖；第85～95百分位数为超重，并具有肥胖风险（表3-2）。
（3）腰围及腰臀围比：
腰围主要反映腹部脂肪量，含一定程度的内脏含脂量。WHO建议男性腰围﹥94cm，女性﹥80cm，可视为肥胖。中国则一般男性腰围﹥90cm，女性﹥80cm视为肥胖。腰臀围比可用于评估腹型肥胖，亚洲人肥胖男性W/H﹥0.95，女性W/H﹥0.85。儿童肥胖目前尚无相应正常值。
2.鉴别诊断
（1）Prader-Willi综合征（性幼稚－低肌张力综合征）：
呈周围性肥胖，面部特征为杏仁样眼、鱼样嘴、小鞍状鼻和内眦赘皮，身材矮小，智能低下，手脚小，肌张力低，外生殖器发育不良，到青春期常并发糖尿病。
（2）Bardet-Biedl综合征：
也称幼稚多指畸形综合征，呈周围型肥胖，1～2岁即开始肥胖，智能低下，视网膜退行性病变，多指（趾），性功能减低。
（3）Alstrom综合征：
呈中央型肥胖，2～5岁即开始肥胖，仅男性有性功能减低，视网膜色素变性、失明，神经性耳聋，糖尿病，智商正常。
（4）Frohlich syndrome（肥胖－生殖无能综合征）：
继发于下丘脑及垂体病变如肿瘤，其体脂主要分布在颈、颊下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾纤细，身材矮小，低血压、低温度，第二性征延迟或不出现。
（5）其他内分泌疾病：
如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有体脂增多的表现，但均有其特点，故不难鉴别。
【中医病症辨识要点】
肥胖症的病机为正虚邪实，以脾虚、脾肾两虚为本，痰、湿、瘀、膏、脂为标，辨证有虚实之分，但多虚实夹杂，具体宜分清常证、变证，病情轻重，一般可从病因、全身症状入手。多食过食为肥胖患儿多见症状，与患儿疏于家教，习惯不良有关，若过食肥甘油腻，阻滞中焦，水湿内停，郁而化热，可为胃热，日久可肝火内扰，灼伤胃阴，引发消谷善饥。胃热湿阻，可见头晕懒动。甚者见肝郁气滞血瘀，可见胸闷、口苦、舌质瘀黯。
【治疗】
治疗的原则是使体脂减少接近其理想状态，同时又不影响儿童身体健康及生长发育。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，即通过减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，以达到体内脂肪不断减少，体重逐渐下降的目的。
1.一般治疗
（1）饮食治疗：
由于儿童正处于生长发育的关键时期及治疗的长期性，提供的能量应低于机体的能量消耗又必须能满足基本的营养和能量需要，故应低脂肪、低碳水化合物和高蛋白膳食方案。高蛋白以优质蛋白质为主，其量为1.5～2.0g/（kg·d），才能保证在减轻体重的同时肌肉组织不萎缩。为满足小儿食欲，避免饥饿感，应选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜和水果。其纤维还可减轻糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。同时应保证供给适量的维生素、矿物质和水。
注意克服不良的饮食习惯对减肥具有重要的作用，如晚餐过饱、吃夜宵、进食太快的习惯，少吃煎、炸、快餐等高能量食品，避免看电视、玩游戏机时间太长等。
（2）运动疗法：
单纯控制饮食不容易控制体重，适量运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌和脂肪合成，加强蛋白质合成，促进肌肉发育。坚持循序渐进的原则，应鼓励儿童多参加活动，但要避免激烈运动激增食欲。可选择既有效又易于坚持的运动如晨间跑步、做操、跳绳等，活动量以运动后轻松愉快，不感到疲劳为原则。
同时应经常鼓励儿童增加减肥的信心，帮助儿童建立健康的生活方式，学会自我管理的能力。
2.药物治疗
（1）一般不主张儿童应用药物降低食欲或增加消耗，因苯丙胺类和马吲哚类等食欲抑制剂以及甲状腺素等类药物疗效不持久，且副作用大，故不主张12岁以下儿童使用。
（2）治疗禁忌：儿童禁止采用禁食、饥饿或半饥饿疗法，禁止短期（3个月内）快速“减肥”或“减重”，禁止使用“减肥药物”“减肥食品”；禁止使用手术治疗如“抽脂疗法”或所谓的“物理振动疗法”。
3.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）脾虚夹湿
形体臃肿肥胖，肢体困重，可有下肢水肿，嗜睡多汗，乏力少动，腹满食欲缺乏，尿少便溏，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉滑。
健脾化痰，温中燥湿。
苓桂术甘汤加味。
茯苓、桂枝、白术、甘草、黄芪、党参、白术、山楂、苍术、厚朴等。腹胀者加木香、大腹皮；汗多者加牡蛎、瘪桃干；大便溏者加煨姜、益智仁；若脾虚痰热者，可用黄连温胆汤。
2）胃热湿阻
形体肥胖，倦怠懒动，头胀眩晕，消谷善饥，口臭，口渴喜饮，舌质红，苔腻或微黄，脉滑。
清胃泻热，除湿消肿。
泻黄散加减。
藿香、栀子、石膏、防风、泽泻、薏苡仁、厚朴、苍术等。口渴口臭者加黄连、天花粉。
3）肝热夹湿
形体肥胖，面赤，头晕头痛，烦闹多啼，睡卧不宁，心悸气短，口苦咽干，小便黄少，舌质红，苔黄或腻，脉弦数。或见无心烦热，低热盗汗，舌尖红，脉细数等肝阴不足，阳亢内热之象。
平肝清热，理气化湿。
化肝煎加减。
青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒山栀、泽泻、贝母等。大便秘结者加决明子、生何首乌；口苦咽干者加黄芩、夏枯草；胁胀呕吐者加枳壳、姜半夏；烦闹不宁者加灯心草、竹叶；舌质紫黯，有瘀点者加丹参、郁金、红花、桃仁。
4）瘀阻经络
形体肥胖，肢端肥胖，遇冷紫黯，面色黧黑，胸胁胀痛，烦躁易怒，食欲亢进，舌质紫黯有瘀点，脉弦或细涩。
温经散寒，养血通脉。
当归四逆散加减。
当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草等。胁胀易痛者加枳实、钩藤、郁金、桃仁；便溏者加炮姜、山楂；肢冷明显者加附子、姜黄；瘀血重者加乳香、没药。
5）脾肾阳虚
肥胖水肿，腰酸腿软，形寒肢冷，疲乏无力，舌淡红，苔白，脉沉缓。
补脾固肾，温阳化湿。
真武汤加减。
茯苓、芍药、生姜、附子、白术、杜仲、牛膝、黄芪等。畏寒肢冷者加桂枝；水肿明显者加车前子、泽泻；便溏腹胀者加砂仁、焦山楂。
（2）中药成药：
防风通圣丸，每次1g，每日2～3次。功能解表通里，用于胃热湿阻证。
（3）针灸疗法：
针刺治疗能促进机体脂肪代谢，使产热增加，从而消耗存积的脂肪。①脾虚痰湿：取内关、水分、天枢、关元、丰隆、三阴交、列缺等；②胃热湿阻：取曲池、支沟、四满、三阴交、内庭等；③脾肾两虚：取内关、足三里、天枢、曲池、丰隆、梁丘、支沟等。
（4）耳穴疗法：
用胶布将王不留行或白芥子贴压在耳穴上，或将消毒后的揿针刺入耳穴，再用胶布固定。嘱患儿每次进食前按压1～3分钟，以酸麻或者疼痛为度。一般贴压或埋针1～3穴，每5～7天换一个穴位，5～8天一个疗程。常用穴位有内分泌、神门、肺、胃、脾、贲门、口等，虚胖多选肺，有抑制食欲和利尿的作用；实胖多选贲门、胃，抑制食欲效果较好。
4.社区康复
（1）健康宣教，喂养指导。
（2）制定合理的饮食及运动训练方案。
（3）重视肥胖患儿的心理健康状态，必要时给予相应的心理疏导、干预等。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊：①由遗传、内分泌、代谢、中枢神经系统疾病或者药物等导致的继发性肥胖，需进一步明确导致肥胖的病因，有无智力低下、发育畸形等并发症者；②合并糖耐量异常、高胰岛素血症、性早熟、多囊卵巢综合征等；③重度肥胖合并反复呼吸道感染、皮肤感染、伴发睡眠呼吸暂停表现或生命体征不稳定者；④合并严重的心理障碍者。
【社区管理】
1.动态随访患儿体重、皮下脂肪状况、血糖、血脂、血压、糖耐量，超声检查有无脂肪肝等异常。
2.监测患儿的身高增长、性征发育等情况，关注患儿心理状况。