案例10 男性，41岁，双肺多发偏心性空洞
病例介绍
男性，41岁，白血病化疗后，出现咳嗽、间断发热且逐渐加重1月余，实验室检查示外周血白细胞略低，给予头孢类抗感染治疗未见明确好转。入院前出现高热，外周血白细胞6.6×109/L，中粒细胞分类70.7%。患者无其他特殊病史。
影像学检查
入院次日行胸部CT平扫，层厚为5mm、层间隔5mm，电压120kV，有效管电流100mA，矩阵512×512；扫描后行2mm薄层重建图像。选用非离子碘对比剂80ml自肘静脉以3ml/s流率经高压注射器团注后30秒行CT增强扫描。（图2-10-1）
图2-10-1 胸部CT平扫与增强
A，B.CT平扫肺窗图像；C，D.CT增强后纵隔窗图像
问题与解析
问题1 关于本病例征象的描述，下列错误的是（单选）
A.肺结节呈均匀中度强化
B.左上叶偏心空洞结节
C.磨玻璃密度影
D.右下叶厚壁空洞结节
解析与答案
该患者肺内可见左上叶偏心空洞结节、右下叶厚壁空洞结节、双肺磨玻璃密度影，但空洞结节的壁有无强化的坏死成分，故应选A项。
问题2 根据病史与CT图像，下列最佳选择是（单选）
A.左肺结节为肿瘤病变，右肺结节为转移病变
B.左肺结节为肿瘤病变，右肺结节为非肿瘤病变
C.双肺结节为同源非肿瘤病变
D.两个结节为双原发肿瘤病变
解析与答案
该病例为41岁男性，临床上有呼吸道感染症状，双肺结节壁均有无强化的坏死成分，且结节均在短期内出现，故不具备恶性肿瘤征象，故A、B、D选项可以排除。虽然平扫CT示双肺结节的空洞特点有差异，但强化特点类似，故可能为同源非肿瘤病变，因此C项应为首选。
问题3 依据本病例临床与CT表现，最可能的诊断为（单选）
A.血管侵袭性真菌肺炎
B.病毒性肺炎
C.细菌肺炎
D.结核
解析与答案
该患者肺内表现为空洞结节、气腔实变，符合真菌肺炎的影像特点，患者发病前曾进行化疗，但其外周血白细胞及中性粒细胞不低，真菌肺炎通常发生于免疫抑制较为严重的患者，A项不是最佳。患者虽在化疗后出现间断高热，但肺内病变没有病毒性肺炎特点，B项错误。活动结核虽可见空洞结节、磨玻璃密度影，但肺内无微结节等其他异常征象，且患者无结核病史，故D项不是最佳。患者白血病化疗后出现间断发热且逐渐加重月余，外周血白细胞及中性粒细胞不低，从临床上符合感染，空洞结节说明病变为坏死性病变，一些细菌感染易形成坏死，故C项最佳。患者与感染相关的实验室检查均正常，支气管肺泡灌洗正常。最终肺活检证实为肺奴卡菌病。
诊断思路及要点
1.诊断思路
间断发热逐渐加重月余（发病不是很急），有白血病化疗病史，CT表现空洞结节与磨玻璃样密度影，肺感染的可能最大，因此进行感染相关的实验室检查及支气管肺泡灌洗非常必要，若仍未能得到病原学结果，活检在所难免（主要为指导治疗）。
2.诊断要点
①CT表现为肺空洞结节（坏死性病变为主）、磨玻璃密度影；②患者白细胞化疗后；③出现间断发热且逐渐加重（发病不是很急）；④实验室检查及支气管肺泡灌洗检查可能找不到病原；⑤结节活检可以获得病原学诊断（确诊），但视患者自身情况而定。
专家点评
该病例最终诊断：“肺奴卡菌病”。梳理本例临床上有价值的病史：患者化疗后出现间断发热1月余且逐渐加重，肺内新出现空洞肺结节与磨玻璃样密度影，符合感染特点。患者免疫抑制不严重，且外周血中性粒细胞不低，符合感染特点。病原学证据依赖实验室检查、支气管肺泡灌洗检查，即便上述检查正常也不能排除感染可能，最终可依赖肺活检。
奴卡菌是革兰染色阳性的需氧性丝状细菌。肺奴卡菌病是星形奴卡菌引致的肺部慢性感染。病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，病变可融合，易坏死形成肺脓肿、脓胸，甚至形成胸壁瘘管，少数经血道播散至脑、肾脏等。血液病、器官移植和AIDS患者为该病的高危人群。70%～75%奴卡菌病的初发部位是肺，早期症状不明显，往往被原发疾病的症状所掩盖。免疫功能低下者常急性起病，表现为发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、咯血、胸壁瘘管等；免疫功能基本正常者则呈慢性过程，表现类似肺结核病。实验室检查：外周血中性粒细胞增多。胸部HRCT表现为单发或多发斑片状气腔实变或磨玻璃样密度影；单发或多发肺结节，易出现坏死∕空洞（厚壁空洞偶见）；约1/3患者出现胸腔积液（脓胸）；极少钙化和纤维化。治疗首选磺胺类，氨苄西林或阿米卡星起协同作用；若磺胺过敏，选大环内酯和β-内酰胺类。疗程至少半年。局限性慢性脓肿可切除。
（案例提供：北京协和医院 宋伟）
（点评专家：北京协和医院 宋伟）