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第二节 鼻腔鼻窦恶性肿瘤
【概述】
鼻腔鼻窦恶性肿瘤中，以来源于上皮组织的肿瘤多见，鳞状细胞癌居首位，约占70%～80%。上颌窦癌最为多见，筛窦癌次之，额窦、蝶窦癌很少见。腺癌及腺样囊性癌次之，多见于筛窦。此外尚有黏液表皮样癌、基底细胞癌、圆柱细胞癌、肉瘤和恶性黑色素瘤等。发生于鼻和鼻窦的骨或软骨肉瘤很少见，随着恶性淋巴瘤病理诊断的规范化，病例也逐渐增多。鼻腔鼻窦恶性肿瘤有以下几个共同特点：多为原发，早期无典型症状，难以发现或常漏诊，与周围结构（眼眶、颅脑等）关系密切，治疗效果差。
【诊断】
1.症状及体征
（1）渐进性鼻塞。
（2）黏液涕或脓血涕，涕中带血或鼻出血。
（3）头痛、面颊部疼痛或麻木。
（4）肿瘤侵犯眼眶、颅底、翼腭窝或颞下窝引起相应症状。
（5）颈部淋巴结肿大或发生远处转移，多见于肺、骨、肝等。
2.实验室检查
（1）鼻内镜检查：鼻腔可见菜花样或结节样肿物，触之易出血。
（2）X线片、CT扫描、MRI检查，可见鼻腔软组织密度影，常有骨质破坏。
（3）病理确诊。
【治疗】
提倡综合性治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和靶向治疗等，可术前术后加放射治疗，也可进行辅助化学治疗或同步放射、化学治疗。
一、恶性淋巴瘤
【概述】
霍奇金淋巴瘤是淋巴网状系统恶性肿瘤，是小儿头颈部最常见的实体肿瘤，2个发病高峰分别为青少年、青年和50岁以上成年。少见于青春期前少年，5岁以下儿童罕见。而非霍奇金淋巴瘤是来源于网状淋巴系统的一组不同类型的实体原发肿瘤，儿童多于2～12岁发病，并且随年龄增加，发病率也增加。
【诊断】
1.症状
（1）非特异性全身症状：
不明原因发热、盗汗、体重减轻、疲乏无力、食欲缺乏等。
（2）鼻部症状：
鼻堵、流涕、鼻出血及肿瘤生长引起相应的压迫症状。
2.实验室检查
（1）淋巴结活检。
（2）CT，PET，MRI检查。
【鉴别诊断】
1.朗格汉斯细胞组织细胞增多症。
2.横纹肌肉瘤。
3.鼻咽癌。
4.内翻乳头状瘤恶变。
【治疗】
1.霍奇金淋巴瘤
治疗根据分期不同而异，在儿童，治疗的趋势是采用多种方式的综合治疗，以减轻单一高剂量放疗或化疗引起的致病率和致死率。
2.儿童非霍奇金淋巴瘤
在确诊时约80%有全身播散，因此对各期病变均采用全身性化疗。放疗的作用极其有限。对复发病例可采取大剂量化疗或骨髓移植。
二、鼻咽癌
【概述】
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）儿童恶性肿瘤1%发生于鼻咽部，主要病理类型为横纹肌肉瘤及鼻咽癌，其中鼻咽癌占1/3，多发生于青春期，无性别差异。
【诊断】
1.症状
多继发于鼻咽部阻塞出现的压迫症状。包括鼻塞、打鼾、鼻出血、中耳炎、耳鸣、耳痛和脑神经受损症状，也有的首发症状即为颈部肿块。脑神经受损症状及头痛提示颅底损害。
2.体征
鼻咽部可见异常隆起，多为一侧，不对称，部分表面可见坏死。多数鼻咽癌伴有淋巴结转移，故颈部可触及肿大的淋巴结。
3.实验室检查
确诊依赖于新生物活检。CT和MRI检查有利于了解原发瘤的范围和颅底情况。全身检查已排除血源性转移，特别是骨和肝。如病变侵及颅内，需行脑脊液检查。
【鉴别诊断】
1.朗格汉斯细胞组织细胞增多症。
2.横纹肌肉瘤。
3.其他部位恶性肿瘤鼻咽部转移。
【治疗】
1.首选放疗。
2.辅以化疗。
三、横纹肌肉瘤
【概述】
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是小儿头颈部第二类好发的恶性肿瘤。也是常见的软组织肉瘤。小儿鼻咽部是横纹肌肉瘤的常见部位。
【诊断】
1.症状及体征
鼻咽部横纹肌肉瘤局部症状出现早，但易被忽略。肿瘤堵塞咽鼓管口，引起分泌性中耳炎，堵塞后鼻孔可引起鼻音和鼻分泌物增多。上颈部常有淋巴结肿大。
2.实验室检查
（1）对于鼻咽部的横纹肌肉瘤，可进行触诊。
（2）鼻咽镜检查了解鼻腔及鼻咽部情况。
（3）MRI较CT可更好地了解颅底侵犯的情况。
（4）确诊依赖于新生物活检。
【鉴别诊断】
1.鼻咽癌。
2.恶性黑色素瘤。
3.淋巴瘤。
4.内翻乳头状瘤。
【治疗】
1.发生于鼻咽部者放疗及化疗是首选治疗。
2.如原发肿瘤控制后仍有颈部淋巴结肿大，可行颈部清扫术。
3.一般预后较差。
（王桂香）
第二篇 咽 科 学
第一章 咽部常见急症
第一节 咽 异 物
【概述】
咽部异物（foreign bodies in pharynx）是咽部常见病，多见于口咽部及喉咽部，鼻咽部异物较少见。因症状明显和暴露较好，临床上较易发现，异物种类常见的有鱼刺、骨片、细竹签等。多不会产生严重并发症，但是，当异物特殊，或处理不当，也会出现较严重并发症。
【诊断】
1.症状
因异物种类、刺入部位、停留时间及有无迁徙而有不同症状。
（1）咽部有异物刺痛感，吞咽时明显，部位较固定。
（2）刺破黏膜则可见唾液中混有血液。
（3）下咽部较大异物可致吞咽困难及呼吸困难。
（4）口咽部及喉咽部尖锐异物刺入周围组织，常继发感染，引起颈部蜂窝织炎及脓肿形成。
（5）鼻咽部异物可有鼻阻塞、鼻涕带臭味、鼻涕带血等症状。
2.体征
（1）异物大多数存留于扁桃体窝内、舌根、会厌谷、梨状窝等处，有时也可发现鼻咽部有异物存留。
（2）当异物位于深部时或发生迁徙时，则往往局部未见异物，但局部或远处部位可见包块等。
3.实验室检查
（1）咽喉部异物多存留于会厌谷及梨状窝，可用间接喉镜及纤维鼻咽镜检查确诊。
（2）不透光的咽部深部异物，应作X线片检查，以明确异物位置及形态和大小。
（3）继发感染时可有白细胞增高等征象。
【鉴别诊断】
咽部异物根据其病史及症状，一般不易误诊，但在并发症出现时，应与咽部炎症及脓肿相鉴别。
【治疗】
1.一旦诊断明确，宜及时取出，喉咽部较深异物可在直达喉镜或纤维鼻咽喉镜下取出。
2.有感染者应用抗生素治疗后再行异物取出。
3.异物穿入咽壁而并发咽后或咽旁脓肿者，酌情选择经口或颈侧切开排脓，同时取出异物。
4.感染严重者需要置胃管进食以利咽部休息，促使创面早日愈合。
5.对于游走性异物，则根据其游走到的位置不同，采用不同的手术径路，但是要注意避开周围的血管及神经，以免损伤。
（唐力行）