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第二节 急危重症护理的范畴
问题与思考
从急危重症护理学的目的着手，简述院前急救的原则。
急危重症护理学是一门综合性的应用学科，其范畴主要包括院前急救、危重病救护、灾难救护、战地救护、中毒急救、急危重症护理人才的培养和科学研究工作、急危重症护理学的健康教育与宣传教育和急救医疗服务体系的完善。
急救医疗服务体系EMSS是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的生命绿色通道为一体的急救网络。
一、急诊、急救
急诊科是医院急、重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊患者入院治疗的必经之路。急诊的主要任务是承担院前急救、急症入院的各种患者分诊和治疗、对急危重症患者紧急监护救治；承担灾害事故的急救工作和开展急救护理的科研和培训。
（一）工作模式
1.院前急救
院前急救是EMSS的首要环节，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害/灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。院外急救的任务是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的痛苦，降低致残率，减少病死率，为医院抢救打好基础。急救讲究时效性，“黄金1小时”指伤后开始至伤后1小时以内的时间，“白金10分钟”指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序以送到医院急诊科或相关科室抢救时间为起点，到医师进行紧急救治的最初10分钟为止。
院前急救的原则是：经过院外急救能存活的伤病员应优先救治。具体为：
（1）先排险后施救：
是指在实施现场救护前应先进行环境评估，必要时排险后再实施救护。如因触电导致的意外事故现场，应先切断电源排险后再进行救护；如有害气体造成的中毒现场，应先将患者脱离险区再进行救护，以保证救护者与伤病员的安全。
（2）先重伤后轻伤：
是指优先抢救危重者，后抢救较轻者。但当大批伤员出现时，在有限的时间、人力、物力情况下，应在遵循“先重后轻”原则的同时，重点抢救有可能存活的伤病员。
（3）先施救后运送：
是指对垂危重伤病员，先进行现场初步的紧急处理后，才可以在医疗严密监护下转运至医院。
（4）急救与呼救并重：
是指有多人在现场的情况下，救护与呼救同时进行，以尽快得到外援。只有一人的情况下应先施救，后在短时间内进行电话呼救。
（5）转送与监护急救相结合：
是指在转运途中要密切观察监护伤病员的病情，必要时进行相应的急救处理，如除颤、气管插管、面罩-球囊加压通气、心肺复苏术等，以使伤病员安全到达目的地。
（6）紧密衔接、前后一致：
是指防止前后重复、遗漏和其他差错，确保现场急救措施完善，并正规填写医疗文本，使前后医疗急救有文字依据，并妥善保管，做好交接工作。
2.院内救治
院内救治应做好重症患者的救治和普通患者的分诊和诊治，急诊科具有其特有的特点，如：急诊科患者人多，伤重、病急者多，患者流动性大，秩序乱，紧急、危急情况随时出现；医生少、住院难、地方小；患者患者及家属要求和期望值高，怨气也高；同时急诊科还要担任院前救治的任务等，因此护理管理、护理服务和护理安全就非常重要。对于抢救仪器、物品和药品必须做到定点、定位、定人管理，每日检查、记录并交接，使用后物归原处，仪器充电备用，定期检查，及时维修并记录，使各仪器处于备用状态。急诊工作必须建立合理的流程，包括：院前急救、分诊、接诊、检查、处理、抢救、会诊、转诊等环节。急诊室严格执行24小时应诊，要求建立急救“绿色生命通道”，做到通讯、人员、器械、设备、车辆五落实，急诊出诊10分钟内出车，急诊患者5分钟内得到处置，检验、药房、影像等辅助科室应提供24小时服务，并及时出具相关报告，保证急诊医疗工作及时、安全、便捷、有效。
（二）急诊和急救常见的技术
1.现场评估与呼救
现场评估需注意以下环节：环境情况，病情危重程度（意识、气道、呼吸、循环）与原因，呼救人及患者的姓名、电话及地点，灾害事故的严重程度、受伤人数等。
2.现场救护
包括：①心肺复苏：开放气道、人工呼吸、心肺复苏、除颤；②初步急救技术：通气、止血、包扎、固定、转运；③基本的急救操作：口咽通气管放置、气管插管、吸氧、吸痰、开放输液通道等。现场救护要点是维持呼吸、循环和中枢神经功能，实施对症救护措施，对于猝死、创伤、烧伤及骨折患者，要掌握松解或去除患者衣、裤、鞋、头盔的护理技巧，对疑有脊椎损伤者应立即予以制动。
3.安全转运
对危重患者，应先初步处理病情，稍趋稳定再转运，根据不同的运输工具和伤情摆好伤病员体位，担架行进途中，病员头在后，下肢在前。脊椎受伤者，应保持脊椎轴线稳定。救护车在拐弯、上下坡、停车调头中要防颠簸，途中要加强生命支持性措施，用先进的监测、治疗手段加强生命维护。做好抢救、监护等记录和伤病员的交接工作。
二、重症监护
重症监护护理是一独特的专业，是指受过专门培训的医护人员在备有先进监护设备和救治设备的重症监护病房，接收由急诊科和院内有关其他科室转来的危重患者，对因严重疾病、创伤或继发于各种严重疾病、创伤的急性、危重患者进行全面监护、治疗及护理，使其度过器官功能障碍或衰竭期，以减少并发症的发生，降低死亡率。
（一）ICU的模式
ICU病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需求，综合性医院应设综合ICU，ICU床位占总床位的2%～8%，发达国家达5%～10%，每天至少保留一张空床以备应急使用。ICU模式主要根据医院的规模及条件决定。目前大致可分为以下几种模式。
1.综合性ICU（general ICU）
为医院内的综合性加强集中治疗重症患者的单位，全院内的重症患者都可在ICU内进行治疗和抢救，是救治重症患者的重要场所。
2.部分综合ICU
介于专科ICU与综合ICU之间，即由医院内较大的一级临床科室为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。
3.专科ICU
一般是临床二级科室所设立的ICU，如心内科ICU（cardiac care unit，CCU）、呼吸内科ICU（respiratory care unit，RCU）等，是专门为收治某个专科危重病员而设立的，多属某个专业科室管理。
（二）ICU常见设备
1.监测设备
中心监护台、多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机、X线机、超声设备等。
2.治疗设备
呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外模式肺氧合（ECMO）装备、升温机、降温机、肺部治疗机等。
案例1-1
某大型化工厂突发爆炸，造成23人受伤，其中重度烧伤3人，轻度烧伤20人，救护人员给予院前急救后，立即将伤员转送至当地医院救治。
思考：1.如果你是一名急诊科的护士，当接到120电话后，应多长时间内出车？
2.到达现场后，优先救治哪一类伤员？
理论与实践
我国于2009年制定《重症医学科建设与管理指南》，用于评估患者是否能收治ICU，其中明确规定了重症医学科患者收治标准：
1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
4.其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。
（成守珍 高明榕）