第九节　消化道内镜下出血诊断与治疗

一、消化道内镜诊断与治疗适应证

主要表现为呕血、黑便，当出血量少于400ml时，一般无明显的症状，出血量中等可能导致患者贫血，出血量大于1000ml时，患者会出现冷汗、头晕、脉搏较快、血压较低等临床表现。某些消化道出血较为严重的患者，其胃部肠道之内的血液没有完全排出体外，临床仅表现为休克症状，此时应该对其内出血症状进行注意，如果发现患者肠鸣音亢进，且肛检有血便，则应怀疑为消化道出血。

其常见应激因素有外伤、烧伤或者大手术、败血症、休克，心、肝、肺、肾衰竭以及中枢神经疾病等，持久且严重的应激，可能导致交感神经强烈兴奋，使得患者血液中儿茶酚胺的含量升高，导致出现消化道黏膜的缺血。对多种有着严重应激反应疾病进行观察发现，患者的胃蛋白酶、胃酸的分泌有一定的增加，导致对胃黏膜产生消化的作用，形成黏膜的糜烂溃疡，此类患者临床表现为出血量较大且难以控制，大多数在疾病发生的2～15天之间，由于患者本身原发病已经较为严重，因此其预后不良。

二、消化道内镜诊断与治疗的临床意义

上消化道出血的首选诊断方式是内镜检查，能够随时对消化道的病变进行观察，在必要时应该进行活检病理检查。检查时间越早，患者确诊率越高，常规使用质子泵抑制剂及止血药物，必要时予生长抑素以及内镜止血，降低患者死亡率。上消化道大出血在临床上可伴有低血容量性休克，严重者可致死亡，在及时扩容及输血基础上及时有效地止血是降低该病死亡率的最重要所在，急诊胃镜下止血能在最短时间内使出血停止，特别是对于急性活动性出血和可见血管残端的患者，内镜方法更为快速有效。

三、消化道内镜诊治方式

对于非静脉曲张性上消化道出血内镜止血方法有很多，包括喷洒法、注射法、金属止血夹、电凝法、热探头、氩离子凝固法、微波及激光止血等。其中药物注射及金属止血夹在上消化道大出血内镜治疗中应用广泛。内镜下注射肾上腺素是公认的内镜止血方法，它可以立即压迫和收缩血管，促进血小板凝聚和血栓形成，达到止血目的。局部应用1∶10　000肾上腺素无明显全身反应，一次用量不超过10ml比较安全，该注射法在非静脉曲张性上消化道大出血内镜止血治疗中最为常用。无水乙醇注射止血原理在于损伤血管内皮，诱发血栓形成，使血管发生化学性炎症，从而闭塞血管，达到止血目的。此法在临床上应用不多，原因在于多数医生认为此法引起黏膜坏死的发生率高。

（李卉　王嵘）