四、高血压急症

【概述】

高血压急症是高血压患者血压突然急剧升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害的一种严重危及生命的综合征。

临床上根据高血压急症有无急性心、脑、肾和视网膜等靶器官损害分为两大类。一类是并发急性靶器官损害的高血压急症，常见的有高血压危象、高血压脑病、高血压伴发急性肺水肿、高血压合并夹层动脉瘤、子痫或先兆子痫、高血压合并急性心肌缺血综合征、嗜铬细胞瘤危象、高血压性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死）；突然停用可乐宁等降压药或重度烧伤等，这类急症病情凶险，必须在1小时内采取迅速有效的降压措施。另一类是没有急性靶器官损害的高血压急症，可以允许在24小时内将血压降低，包括急进型或恶性高血压、围手术期高血压等。

1.病因

高血压急症病因复杂，可见于高血压和某些继发性高血压，其发病率占高血压患者的5%左右。

发生高血压急症的病因有基础病因和诱发因素两个方面。

（1）基础病因　①缓进型或急进型高血压。②多种肾性高血压，包括肾动脉病变、急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾脏结缔组织病变所致的高血压。③嗜铬细胞瘤。④妊娠高血压。⑤急性主动脉夹层动脉瘤和脑出血。⑥卟啉病（紫质病）。⑦颅外伤。

（2）诱发因素　①寒冷刺激、精神创伤、情绪激动、过度疲劳。②服用单胺氧化酶抑制剂治疗的高血压病人进食富含酪胺的食物，如干酪、扁豆、腌鱼、红葡萄酒和啤酒等。③突然停服可乐宁、β受体阻滞剂等。④内分泌失调，如经期或绝经期，应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。

高血压急症的发生是在高血压病程中，在诱发因素的作用下，人体产生一系列病理生理改变。

2.临床特点

（1）高血压危象　高血压危象指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，导致血压急剧升高并引起一系列临床综合征。高血压危象往往突然起病，具有特征性临床表现，一般不难做出诊断。

1）有高血压病史，无论是原发性高血压，还是继发性高血压均可以发生。

2）常有明确的诱因，如精神刺激、寒冷、过劳、内分泌失调等。

3）突然性血压升高，以收缩压升高更加明显，收缩压常升至26.7kPa（200mmHg）以上，舒张压也增高到14.7kPa（110mmHg）以上。

4）相应靶器官急性损伤的表现：当前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤等；视网膜小动脉痉挛时，会出现视物模糊、偏盲、黑蒙，眼底检查发现视网膜渗出、出血和视神经乳头水肿；肠系膜动脉痉挛可出现腹部绞痛；冠状动脉痉挛可出现心前区不适甚至心绞痛，还可以出现心力衰竭及心律失常，心电图检查有心肌缺血表现；肾小动脉痉挛时，出现尿频、排尿困难或尿少，如果有肾功不全，则出现全身性水肿，血液化验可见血浆肌酐和尿素氮浓度升高；脑部小动脉痉挛时可出现短暂性脑缺血的症状，如一过性感觉过敏、半身麻木、偏瘫、失语，严重的会有短暂精神障碍，但一般多无明显的意识障碍。

5）自主神经功能紊乱的表现，如烦躁不安、多汗、心悸、口干、手足发颤、皮肤潮红或面色苍白及异常兴奋等。

6）病变具有可逆性，发作常历时短暂，处理及时可迅速恢复。

（2）高血压脑病　高血压脑病是在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。高血压脑病可发生于任何类型的高血压，在原发性高血压病中的发生率约为1%。约10%的高血压脑病患者并发心、肾功能危象。

1）脑水肿和颅内高压的症状：头痛为高血压脑病的早期症状，多与血压升高及颅内压增高有关，紧张、咳嗽、用力时加重，用降压药和降颅压药后可缓解，常伴有恶心、呕吐。头痛数小时，甚至1～2天后出现烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡或木僵等意识障碍，进一步会出现昏迷，但程度不深。有时还会出现强笑、定向障碍、判断力障碍、冲动行为，也有精神错乱症状。少数患者有暂时性失语、偏瘫、偏身麻木、听力困难等。

2）动脉压升高：原来有血压高的患者，发病前血压急剧升高，舒张压往往在16kPa（120mmHg）以上，平均动脉压在20～26.7kPa（150～200mmHg）。妊娠毒血症造成的子痫患者及急性肾小球肾炎的儿童，脑病发作时，血压可以很高，也可以不很高（收缩压可不高于24kPa，舒张压可不高于14.6kPa）。

3）惊厥：也称癫痫样发作，发病率在10.5%～41%。发作时神志丧失、肢体痉挛、双目上视、口吐白沫、呼吸暂停，并有尿失禁或舌头被咬破，历时数秒至数分钟，可反复发作，最后发展成癫痫持续状态。

4）眼底检查：可见视神经乳头水肿、渗出、出血。

（3）高血压合并急性肺水肿　严重的血压升高伴发急性、重度的肺淤血时，情况异常紧急和凶险。临床上可见病人端坐位，呼吸快而不表浅，大汗淋漓，烦躁不安，咳粉红色泡沫样痰，血压升高，口唇发绀，颈静脉怒张，心率加快，第一心音低钝，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律，两肺满布干湿啰音。胸部X片有肺水肿倾向。心电图有左室肥厚劳损，或心肌缺血表现。

（4）高血压合并急性心肌缺血综合征　高血压是冠心病的主要危险因素之一。严重的高血压时，由于周围血管阻力增加，心肌耗氧量增加，而发生心肌缺血、缺氧。患者可以出现心绞痛，甚至发生急性心肌梗死。临床通过询问病史和心电图检查可以做出诊断。

（5）高血压合并主动脉夹层动脉瘤　主动脉夹层血肿与高血压有关，多发生于中年男性患者。临床上主要表现为剧烈的胸痛和（或）上背部疼痛。可向上臂或上腹部放射，疼痛性质为撕裂样；颈动脉受累可导致脑缺血，出现晕厥；冠状动脉受累，可发生急性心肌梗死；脊髓动脉受累，可引起瘫痪；少数病人可出现急性心包填塞。胸部CT为首要的检查手段。胸部X片可发现纵隔影增宽，主动脉非同寻常地扩大，可有少量胸腔积液，一般无肺淤血征象。

（6）高血压合并急性脑卒中　血压愈高发生脑卒中的机会愈多。没有很好控制血压的高血压患者，常常因脑卒中和高血压而急诊。在临床上高血压合并脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死比高血压脑病更多见。多数缺血性脑卒中的病人常没有持续的真正的血压升高，其血压升高的程度只是轻到中等程度，这种血压的升高有助于维持缺血区域的血液再灌注，对病人的临床过程无严重影响，几天内血压可自行下降。颅内出血的病情来势凶猛，血压通常明显升高，大多是继发于颅内压升高和交感神经兴奋性增强，血压升高又加重了颅内压升高及脑水肿，造成恶性循环。因此，要采取紧急降压措施。

（7）妊娠高血压综合征　妊娠期高血压分为慢性高血压、先兆子痫和子痫、慢性高血压加先兆子痫、一过性高血压。先兆子痫出现于大约3%～5%的妊娠妇女，多见于初产妇，一般在妊娠20周后发生，表现为高血压、蛋白尿和水肿，或伴有凝血和肝功能的异常。先兆子痫如未得到恰当处理，出现头痛、视力障碍、反射亢进，以至抽搐，发生高血压脑病，称为子痫。先兆子痫和子痫对孕妇及胎儿造成极大危害，甚至生命危险，必须积极治疗。