第二章 胰岛素和胰岛素治疗

胰岛素是由人体胰岛β细胞分泌的一种激素，能调节糖代谢，维持血糖水平正常，如果胰岛β细胞的功能受损，则就会引起胰岛素相对或绝对缺乏，而发生糖尿病。

胰岛素的生理作用

胰岛素的生理作用主要分三方面：调节血糖代谢、调节脂肪代谢及调节蛋白质代谢。

调节血糖代谢

胰岛素可以促进细胞摄取葡萄糖，如肌肉组织在没有胰岛素的情况下，几乎不能摄取葡萄糖。血糖浓度升高时，会迅速引起胰岛素的分泌，从而使全身各组织加速摄取和储存葡萄糖。肌细胞和肝细胞在胰岛素的作用下大量吸收葡萄糖后，可加速肌细胞对葡萄糖的利用和肌糖原的合成；而在肝脏，胰岛素不仅使葡萄糖大量转化成糖原，还可以将肝细胞内的葡萄糖转变成脂肪酸，转运到脂肪组织贮存。除以上两方面外，胰岛素还能通过促进葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物来降低体内血糖的浓度。

胰岛素在使从食物中吸收进血液的糖分进入肝脏、肌细胞等细胞或组织后，将血糖以糖原的形式贮藏起来备用，并且同时也抑制那些糖原不能轻易返回血液中，以免引起高血糖。

调节蛋白质代谢

胰岛素能促进氨基酸进入细胞，直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成。此外，氨基酸还能抑制蛋白质的分解。

综上所述，胰岛素生理作用是通过调节外周组织对葡萄糖的吸收和代谢，增加组织细胞吸收葡萄糖的能力，加速细胞对葡萄糖的摄取，尤其是肝细胞和肌细胞，以维持体内葡萄糖的平衡。此外，胰岛素对脂肪、蛋白质的代谢、核酸的合成也有调节作用。

需要补充的是，胰岛素与组织细胞膜上的胰岛素受体结合是降血糖的前提。只有在与胰岛素受体结合后，胰岛素才能发挥它的生理作用。人体内许多组织的细胞膜上都存在胰岛素受体，如脂肪细胞、肌细胞、血细胞等。但不同细胞膜上胰岛素受体的数量不同，脂肪细胞和肝细胞膜上的受体数量相对较多。

调节脂肪代谢

胰岛素可促进脂肪的合成和贮存。胰岛素能使肝脏加速葡萄糖合成脂肪酸，然后贮存到脂肪细胞中，而且脂肪细胞本身在胰岛素作用下也会产生少量的脂肪酸。胰岛促使葡萄糖进入脂肪细胞后，使其使其转化成α-磷酸甘油，并与脂肪酸形成甘油三酯贮存于脂肪细胞中。此外，胰岛素也抑制脂解酶（对激素敏感）的活性，从而减少脂肪的分解。

因此，可以说胰岛素控制血糖和脂肪的方法是一样的。胰岛素缺乏不但会引起糖尿病，还可造成脂类代谢的严重紊乱、血脂升高、动脉硬化，并常常导致心血管和脑血管系统的严重疾病。

尽早使用胰岛素

传统的治疗观念认为，2型糖尿病先要进行饮食治疗和运动治疗，若效果不理想，则用口服降糖药，若再无效，才开始使用胰岛素。而当今国内外医学界公认的新的治疗理念则是，2型糖尿病患者要尽早使用胰岛素，经研究，这样做有多种好处。

·可以保护和改善胰岛功能。2型糖尿病患者初期的胰岛功能就已下降了大约一半，随着病时的延长，胰岛β细胞功能将进一步下降，这是长期高血糖和血脂异常带来的毒性引起的。尽早使用胰岛素可以迅速消除糖毒性和脂毒性，减少对B细胞的损害，能比较明显地改善胰岛功能。这种说法已经得到了以色列专家的证实。他们曾对新确诊为2型糖尿病的14例患者，进行了为期2周的胰岛素泵强化治疗。停药后，有9例患者通过饮食治疗就使血糖维持了3年以上的正常水平。

·可以改善胰岛素抵抗。传统上认为，使用胰岛素会加重胰岛素抵抗，而事实并非如此，2型糖尿病患者尽早使用胰岛素，能增加机体对胰岛素的敏感性。患者中的肥胖者，同时使用双胍类药物，疗效会更好。

·能恢复胰岛素第一时相分泌。胰岛素第一时相分泌是静脉在注射葡萄糖后，胰岛素分泌在1～3分钟内迅速达到最大值，6～8分钟后降至基线。2型糖尿病最早的表现就是胰岛素第一时相分泌消失。第一时相分泌对维持糖耐量的正常和控制餐后高血糖具有重要的作用。

·可减少慢性并发症。患病之初就使用胰岛素，对恢复并维持正常的糖、脂代谢有积极作用，还可改善胰岛素抵抗，保护心血管。

胰岛素治疗的适应证

胰岛素治疗的适应证可分成4大类：1型糖尿病患者、部分2型糖尿病患者、各种继发性糖尿病患者、非糖尿病患者。

胰岛素治疗的适应证4大类

1型糖尿病患者

1型糖尿病患者体内胰岛受到了严重损害，已不能正常分泌胰岛素，甚至是已经失去分泌胰岛素的功能。患者确诊后，要及时使用胰岛素代替治疗，“蜜月期”也不能停用。1型糖尿病的“蜜月期”是在病情的自然进程中，人体对受损胰岛进行了自我修复，在这段时期内，患者的胰岛分泌功能得到恢复，病情减轻。

部分2型糖尿病患者

（1）除特别肥胖、有高胰岛素血症，有严重胰岛素抵抗，发病之初血糖不高，经饮食、运动可较好地控制血糖的患者外，2型糖尿病患者要尽早使用胰岛素治疗。

（2）2型糖尿病患者伴有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖等各种急性并发症，或伴有增殖性视网膜病变、严重的神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足等并发症，以及处于严重感染、外伤、高热、接受手术等应激状态，应及时进行胰岛素治疗。

（3）出现明显消瘦、下肢坏疽、肝硬化、肝炎、重度脂肪肝、肾功能减退、胃肠功能失调、男女性功能障碍、外阴部瘙痒等情况时，也要及时进行胰岛素治疗。通过胰岛素治疗可帮助患者改善身体营养状况，预防口服降糖药物对肝脏和肾脏的破坏。

（4）为保证胎儿的正常发育，防止胎儿先天性畸形，妊娠糖尿病患者不主张使用口服药。使用胰岛素利于正常受孕和胎儿的正常发育。

（5）胰岛素治疗可用于口服降糖药失效的患者。有的糖尿病患者使用口服降糖药的疗效不明显，加量后效果仍不显著，这时就要考虑采用胰岛素治疗。尤其是那些血糖长期得不到较好控制的糖尿病患者，应及时与医生沟通，考虑使用胰岛素治疗，以免病情恶化。

各种继发性糖尿病患者

继发性糖尿病是指因坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺肿瘤、胰腺切除手术，以及其他方面的诱因使胰腺受到严重损坏，而使胰岛素严重缺乏导致的糖尿病。继发性糖尿病要使用外源性胰岛素进行替补治疗。继发性糖尿病主要包括垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病、胰岛素基因突变性糖尿病、胰高糖素瘤性糖尿病等。

非糖尿病患者

一部分人在治疗疾病时，需要注射大量的葡萄糖液，在葡萄糖液中加入小剂量的胰岛素，可以使葡萄糖得到充分利用。肝功能异常者，在注射高浓度的葡萄糖液时最好加入小剂量胰岛素，以促进肝脏对葡萄糖的吸收和利用。老年患者的葡萄糖耐受性较低，注射葡萄糖液时，最好也配合使用小剂量的胰岛素。

胰岛素的种类

目前，胰岛素的种类非常多，按其作用时间，可分为短效型、中效型、预混型和长效型。

胰岛素制剂的选用原则

在使用胰岛素制剂的时候就注意四类选用原则，它们对治疗糖尿病起不同的治疗效果，对各种类型的注意事项如下：

中效型胰岛素的选用原则

中效型胰岛素的起效时间和作用时间介于短效和长效之间，主要用来补充基础胰岛素的分泌不足，一般应用在联合治疗和代替治疗中。联合治疗的方式是白天口服降糖药，睡前注射中效胰岛素。代替治疗的方式是，早、晚餐前皮下注射中效胰岛素或者三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。

预混型胰岛素的选用原则

预混型胰岛素由短效型胰岛素和中效型胰岛素按一定比例混合而成，每天只注射2次就可以很好地控制全天的血糖。通过胰岛素强化治疗，血糖得到平稳控制的患者，为了减少胰岛素的注射次数，可以改用预混型胰岛素每日早晚2次餐前半小时皮下注射。尚存部分胰岛功能，血糖波动不是太大的患者适合该选用原则。

长效型胰岛素的选用原则

长效型胰岛素的起效比较缓慢，但药物持续的时间较长，主要用于补充基础胰岛素的分泌不足，降低夜间或空腹血糖，一般不会单独使用，而是与短效型胰岛素联用，实施强化治疗。

短效型胰岛素的选用原则

（超）短效型胰岛素具有起效快、作用持续时间短的特点，可以在较短的时间内控制血糖，因此对剂量的调整也比较方便。糖尿病患者处于以下情况时，可选用（超）短效胰岛素：胰岛素治疗的最初阶段，为了便于调整和摸索剂量，可以使用短效胰岛素；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救过程中可采用短效胰岛素制剂；处于严重感染、手术、心脑血管卒中等急性应激状态的患者；用于消除餐后高血糖以及胰岛素泵的治疗。此外，短效胰岛素制剂还可与中、长效胰岛素配合使用，对患者实施胰岛素强化治疗。

胰岛素的治疗方案

使用胰岛素来治疗对于各种不同的糖尿病患者就注意以下事项。

1型糖尿病的治疗方案

1型糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对不足，需要用胰岛素进行终生代替治疗。治疗方案有多种，患者可根据自身条件选用。

强化治疗方案

强化治疗方案是1天内注射多剂胰岛素的治疗方案。这一方案主要适用于新确诊的青少年1型糖尿病、妊娠糖尿病、接受胰岛素泵治疗的患者。强化治疗初期，患者必须每天监测7次以上血糖（三餐前、后和睡前，必要时加测凌晨3点的血糖），病情趋于稳定后，每天仍需测4次血糖，但每隔1～2周仍要有一天测7次以上的血糖。

常规治疗方案

常规单剂治疗方案。早餐前单剂皮下注射长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素）或长效胰岛素和短效胰岛素（正规胰岛素）的混合制剂。这一方案对处于“蜜月期”和每日胰岛素的需要量在24个单位以下的少数患者有效，大多数患者采用这一方案均不能满意控制病情，所以已很少采用。

常规多剂治疗方案。就是一天多次注射胰岛素的方案，三餐前在皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。这是近年来常用的胰岛素强化治疗方法。因绝大多数的患者在注射长效胰岛素后，没有胰岛素高峰浓度出现，有一个比较平稳的基础胰岛素浓度，因此这一方案可以改进为：每餐前仍注射短效胰岛素，用长效胰岛素代替中效胰岛素，可以根据情况每天2次注射长效胰岛素或每晚（晚餐前或睡前）1次注射。

常规分剂混合注射方案。每天早晚两次餐前皮下注射短效和中效混合胰岛素，短效胰岛素占20%～50%，具体剂量要根据患者的情况而定。也可以直接采用预混胰岛素治疗。使用此方案的部分患者血糖得到了较好的控制。但为防止夜间低血糖和早晨空腹高血糖，可将此方案改进如下：将晚餐前的中效胰岛素推迟到睡前注射。这让许多患者收到了满意的效果。

2型糖尿病的治疗方案

大多数2型糖尿病患者在接受胰岛素治疗的同时，还有一定量的内源性胰岛素分泌功能。因此，胰岛素治疗方案与1型糖尿病不同。

联合治疗方案

这一方案中比较成功的联合疗法是，在磺脲类和双胍类药物联合使用的同时，在睡前注射1次中效胰岛素。中效胰岛素的起始剂量是6～12个单位，以后根据血糖水平逐渐加量，直到早晨空腹血糖控制得较好为止。

联合治疗方案的前提是，患者体内有一部分健全的胰岛β细胞，且在口服两种降糖药时仍不能良好地控制血糖。

常规胰岛素治疗

这种治疗方法通常是2型糖尿病患者在联合治疗失败后常采用的方法，也是2型糖尿病患者常用的强化治疗方法。通常会选择短、中效混合胰岛素（或直接使用预混胰岛素），早餐前注射总剂量的2/3，晚餐前注射总剂量的1/3，还可根据患者的具体情况作出调整。

2型糖尿病患者处于急性并发症等应激状态时的治疗方案

2型糖尿病患者在严重感染、手术、外伤、急性心肌梗死等应激状态和应激性糖尿病状态下，要使用短效胰岛素治疗，通常分剂皮下注射。但伴有急性并发症时，需要静脉给药；血糖显著增高（高于22.2毫摩尔/升）或神志不清时，需要普通胰岛素静脉滴注。等病情好转，胰岛素用量减少至20个单位以下时，大多数患者可改为原有的口服降糖药治疗。

胰岛素临床用法

目前，胰岛素在临床上的使用方法有两种：皮下注射和静脉注射。

皮下注射

胰岛素皮下注射就是在三餐前，糖尿病患者在手臂上部、腹部、大腿等部位皮下注射药在餐前进行是为了抑制饭后血糖的升高。目前，所有的胰岛素都可以采用皮下注射。注射的剂量需要根据血糖的变化进行相应地调节。

皮下注射可以由患者自己进行，少数没有自理能力的患者可以由家人帮助注射。糖尿病患者在首次进行皮下注射前，尽量要接受专业医生的培训，因为胰岛素的注射剂量是否准确直接决定着注射后血糖的控制水平。如果患者要自己混合两种胰岛素，应该先抽取短效型胰岛素，再抽取中效或长效型胰岛素，但是不能将中效或长效型胰岛素直接倒入短效型胰岛素的瓶内。

患者还需要注意的是，注射前要用医用酒精对注射部位进行消毒，并且两次注射针眼之间的距离最好大于2厘米。为避免发生脂肪垫等皮肤问题，患者尽量不要两周内在同一部位注射。

静脉注射

适用于静脉注射的胰岛素只有短效型胰岛素，因为短效胰岛素是可溶性胰岛素。在静脉注射的过程中，必须要密切观察患者的血糖变化。一般情况下要2小时监测一次血糖，直到血糖平稳为止。

胰岛素剂量的调整

对于初始剂量的确定，1型糖尿病患者一日三餐的进食量确定后，胰岛素的用量要从小剂量开始。

2型糖尿病患者多是身体肥胖者，对胰岛素不敏感，甚至还有所抵抗，在胰岛素治疗时，要严格控制饮食、体重，在此基础上根据血糖水平确定胰岛素的初始剂量。

针对糖尿病患者血糖及尿糖的不同情况，要对胰岛素的使用剂量作出一定的调整，一般说来有以下几种情况：

（1）单纯下午血糖、尿糖高，应该增加午餐前短效胰岛素量；晚餐及夜间的血糖、尿糖高，应该增加晚餐前的胰岛素的使用量，通常每次增加2个单位（U）；上午或下午的血糖、尿糖高应增加早餐前普通胰岛素的用量。

（2）夜间的尿糖高，白天的尿糖低或忽高忽低，首先要确定晚餐后有无低血糖的出现，因为受进食和体内抗胰岛素物质增加的影响，低血糖后可引起高血糖和高尿糖。如果确定晚餐后没有低血糖反应，可在睡前加用4单位短效胰岛素，并于睡前少量加餐，也可在晚餐前将4～6单位的长效胰岛素和短效胰岛素混合使用。

（3）若早餐后血糖、尿糖高，上午9～10时后尿糖下降，可将普通胰岛素在早餐前45～60分钟皮下注射。若整个上午血糖和尿糖都高，普通胰岛素既要提前注射，也要加大剂量。

若根据糖尿病患者病情的轻重调整胰岛素剂量，就可分以下几种情况：

（1）病情较轻的患者：这类患者的胰岛分泌功能尚可满足身体的需要，但餐后胰岛的负担显著增加，显得胰岛素分泌不足，可用普通胰岛素在三餐前或早、晚、餐前使用短效胰岛素，午餐前服用阿卡波糖（拜糖平）或格列吡嗪（美吡哒）。

（2）病情较重的患者：胰岛分泌功能有限，只能满足空腹时的需要，要在三餐前注射短效胰岛素，且早餐前的量要大于晚餐前，也可以在早餐前使用短效和长效胰岛素的混合（2～4）∶1，晚餐前注射短效胰岛素。

（3）体内胰岛分泌功能几乎丧失者：胰岛素的注射，早餐前剂量最大，午餐剂量最小。或早、中餐前用短效胰岛素，晚餐前用普通胰岛素与长效胰岛素混合治疗（2～4）∶1，长效胰岛素不宜超过6个单位，以免发生夜间低血糖。

使用胰岛素的注意事项

糖尿病患者胰岛素可以较好地控制血糖，但为了使胰岛素发挥应有的作用，在使用胰岛素时，一定要多了解一些使用禁忌：

（1）注射冷藏在冰箱里的胰岛素时，最好先将其放在室温下，让胰岛素回温，以免注射时不舒服。

（2）自行混合短效胰岛素与中长效胰岛素时，一定要先抽普通胰岛素，后抽中效胰岛素。否则，若多次抽吸，中效胰岛素会混入普通胰岛素屏障，影响到普通胰岛素的量，影响餐后血糖的控制。近年来，短效胰岛素已被制成中性，pH值在7.2～7.4之间，可以和其他任何胰岛素混合使用，调整作用时间，达到灵活使用的目的。

（3）除短效胰岛素可以采取静脉注射或在溶液中静脉注射外，其他各类胰岛素只能皮下或肌肉注射。

（4）胰岛素制剂在高温环境下，比较容易分解失效，需要保存在10℃以下的环境中。

（5）高纯度胰岛素制剂中不含胰岛素原、胰升糖素、胰多肽、舒血管肠肽、生长抑素等激素和蛋白质，出现皮下脂肪萎缩、皮肤过敏、胰岛素抵抗等副作用的几率明显降低，作用较强，因此使用时剂量要适量地减少。

患者在家中使用胰岛素时，还要注意以下事项：

（1）胰岛素笔不要放入冰箱中存储。胰岛素笔中的胰岛素可能不会一次性用完，所以有的患者会将其放入冰箱，殊不知这样会对胰岛素笔造成损害。胰岛素在25℃的室温下，也可保存4～6周，何况笔中的胰岛素会很快用完，患者不必担心会变质。如果气温超过了30℃，可选择用低温袋保存。

（2）要了解在不同部位注射的起效时间。不同的注射部位会影响到药物的吸收速度和起效时间。吸收速度由快到慢分别是腹部、手臂上及外侧、大腿前及外侧、臀部。不同规格的胰岛素可在不同的部位注射，如短效胰岛素可由腹部注射，中效胰岛素可由大腿外侧注射。但也要有规律地更换注射部位，以免产生硬结。

（3）要预防低血糖的发生。胰岛素治疗中，患者常出现低血糖反应。进食少或不进食、运动量增加，胰岛素使用过量等，都会导致低血糖，从而出现心慌、出汗，甚至是精神错乱、抽搐和昏迷。因此，患者要了解各种胰岛素的作用和特点，及时作出各种应对。

（4）可采取以下措施，以减轻注射时的疼痛：

·选择专用的胰岛素注射器，其针头细而利，可减轻疼痛，针头变钝后要及时更换。

·针头刺入皮肤的速度要快，速度越慢越疼痛。

·冷藏胰岛素放至室温后，再注射，温度低的胰岛素会引起疼痛。

·注射时，注射部位要保持放松，并且要等消毒用的酒精都挥发完毕后再行注射，否则酒精被针眼带到皮下，会引起疼痛。

·每次注射时，与上次的注射部位保持几厘米的间距，且要避开感染处和皮下硬结。

胰岛素强化治疗

胰岛素强化治疗是在饮食和运动治疗基础上，每天注射3次或4次胰岛素，尽最大可能按生理性胰岛素分泌模式补充为原型胰岛素，使血糖全天控制在正常或接近正常的水平，糖化血红蛋白低于6.5%。

需要特别指出的是，初诊为2型糖尿病的患者在接受1～3个月的强化治疗后，血糖能得到满意的控制，在之后较长的一段时间（可长达5年）内，可单纯依靠饮食和运动治疗，就可使血糖维持在正常水平上。

除表格中所列举的胰岛素强化治疗适合的患者外，还适用于以下患者：常规胰岛素治疗方案无法良好控制血糖的2型糖尿病患者；妊娠期糖尿病患者；处于手术期的糖尿病患者；糖尿病合并严重急慢性并发症者；继发性糖尿病患者。

那么胰岛素强化治疗的禁忌证又有哪些呢？

（1）垂体功能低下、服用β-受体阻滞剂、对低血糖缺乏感知能力等有发生严重低血糖危险的糖尿病患者。

（2）年龄较小或较大的糖尿病患者。

（3）在心、脑、肾、神经等方面有严重糖尿病并发症的患者。

（4）酒精中毒、药物成瘾、精神病、反应迟缓者。

（5）伴有恶性肿瘤等可能缩短预期寿命的疾病的患者。

通过胰岛素强化治疗可使糖尿病患者在最短的时间内较满意地控制血糖，保护和改善胰岛β细胞的功能，也可显著减少糖尿病的慢性并发症。但是发生低血糖的概率相对较大，患者需要在保证饮食和运动的基础上，积极监测血糖，以便能及时应对低血糖的出现。

接受强化治疗的患者，初期适宜住院治疗，学习有关糖尿病管理的知识和技巧。出院后要与糖尿病专科医生和护士保持联系，以及时、正确地调整胰岛素剂量和处理一些不良反应。胰岛素强化治疗过程中，患者每天要至少监测4～7次血糖，监测时间点可以是餐前、餐后2小时和睡前。如果情况需要，凌晨3点时，可监测一次血糖，看是否保持在3.9毫摩尔/升以上，避免出现夜间低血糖。根据血糖监测的结果，患者可征询医生的建议每2～3天调整胰岛素剂量一次。

如何使用胰岛素笔

胰岛素笔是一种胰岛素注射装置，胰岛素和注射器合二为一，可以长期反复使用，大小比钢笔略大，携带比较方便。胰岛素以笔芯的形式存放在笔中，用时只需拔下笔帽，调整好输入的剂量，进行胰岛素注射。内置胰岛素用完之后，更换笔芯继续使用。

胰岛素笔与普通注射器相比，携带方便，患者可在任何时间、地点快速而准确地完成注射，无需携带注射器、胰岛素药瓶、消毒棉球等一大堆药品；操作简单，只需要调节剂量和推注两个步骤；注射剂量准确，每调整1单位胰岛素，笔都会发出提示声，即使是视力不好的患者也可避免胰岛素注射不足或过多的情形；注射时基本不痛，胰岛素笔的针头非常细，表面有硅膜覆盖，进针时阻力小。

使用胰岛素笔时，我们需要注意以下相关事项：

（1）胰岛素笔必须与专门的胰岛素笔芯配套使用，一定不能将瓶装胰岛素抽到笔芯中使用，因为两者的浓度规格不同，胰岛素笔芯的浓度为100单位/毫升，而瓶装胰岛素则是40单位/毫升。

目前，我国市场上的胰岛素笔主要有诺和笔、优伴笔、得时笔、东宝笔。它们都是不同厂家生产的，患者要清楚自己使用的胰岛素笔的生产厂家，然后购买该厂家生产的配套胰岛素笔芯。

（2）安装和更换笔芯时，要仔细检查笔芯是否完好，有无裂缝，观察笔芯中药液的颜色、性状，并检查笔芯的有效期。在以上事项都检查完毕后，再进行安装程序。安装时要用75%的医用酒精以及医用棉签给笔芯前端的橡皮膜消毒。注射时，摘掉针头保护帽即可。

（3）更换新的笔芯后注射，要注意排气问题。新换笔芯后，驱动杆与笔芯的尾端接触不紧密，内有气体。如果患者不排气就进行注射，注射剂量就会少4～6个单位。

排气时，将笔垂直竖起，使笔芯中的气泡聚集在上部，将剂量调节旋钮拨至“2单位”处，然后按压注射器使之归零，如有一滴胰岛素从针头排出，就表示笔内气体已经排尽，如没有一滴胰岛素排出，重复以上动作，直至有一滴胰岛素排出为止。每次安装新的笔芯和针头时，都要进行这样的操作。

（4）注射时应注意的问题。每次注射前要检查是否有足够剂量的胰岛素，然后调节旋钮至所需注射单位数。如果胰岛素为混悬液，要将笔上下颠倒10次左右，直到药液成为均匀的白色混悬液为止。如果胰岛素是澄清的液体，可以直接注射。通常中效胰岛素和预混胰岛素为混悬液，（超）短效胰岛素、甘精胰岛素为澄清的液体。

（5）如何注射。注射部位要进行常规消毒，左手捏起注射部位的皮肤，右手握笔按45度角（瘦人）或垂直（胖人）快速进针，拇指匀速推注药液，注射完毕后针头在皮下停留6秒钟，再顺着进针方向快速拔出针头，然后用干棉签按压针眼30秒。最后盖上针头帽，结束注射。

胰岛素泵及其应用

胰岛素泵是一个输注胰岛素的装置，利用它患者可在医生的指导下，根据血糖的波动情况，在设备内设置好个体化的输注程序，开启后可自动输注，是一个操作简单的小型精密仪器。目前，市场上的胰岛素泵都不是全自动的，不能自动感知体内血糖，也不能较好地控制血糖，患者需要不断地监测血糖，调整输注的胰岛素剂量。

胰岛素泵由微型计算机控制的电子信息板、微型马达驱动的螺旋推杆、胰岛素储药器、电池、输注导管系统组成。通过电子信息板，患者不仅可以知道当前精确的时间，还可以清楚地知道每小时需要输出的胰岛素剂量、已输入体内及将要输入体内的基础率、已经输入的餐时加量及将要输入体内的追加剂量。此外，电子信息板还有自动安全检查功能、胰岛素输注异常警报功能等。电子信息板是胰岛素泵的中枢。微型马达可以精确地推动螺旋推杆，使胰岛素准确地输入体内。导管系统由针头和特制的导管组成，将胰岛素泵、储药器以及人体连接在一起，针头扎入人体皮下组织后，固定在皮肤上，通常埋置于腹壁前外侧。

对于糖尿病患者来说，使用胰岛素泵有以下优点：

（1）胰岛素泵可以较好地控制胰岛素的输入量，不会因为使用长效胰岛素而出现夜间低血糖。

（2）使用胰岛素泵，不需要每天多次注射，减少了胰岛素的全天用量。

（3）根据血糖水平注射胰岛素，避免了血糖的波动，降低了糖化血红蛋白的水平，从而防止糖尿病多种并发症的发生和发展。

（4）对经常加班、上夜班、旅行等无法正常进食和加餐，生活无规律的糖尿病患者来说，胰岛素泵可以较好地控制血糖。

而胰岛素泵的使用也存在一定的缺点：（1）胰岛素泵的价格昂贵，使糖尿病的治疗费用显著增加。

（2）胰岛素泵需要24小时佩戴，患者会感到不适，尤其是针头埋置于体内，很容易导致该部位出现瘙痒、红肿、过敏、感染等症状，尤其是在个人卫生条件较差的情况下。

（3）如泵出现机械故障，极可能会引发患者出现高血糖。

（4）胰岛素泵对使用者的要求比较高，必须是经过严格培训的患者，才能使用。

使用胰岛素泵治疗的糖尿病患者，首先要具备战胜糖尿病的决心；其次，患者本人要有一定的文化水平和学习能力，具备一定的糖尿病科学知识水平，并通过培训精确地了解了胰岛素泵的使用方法；再次，患者要坚持每天自我监测血糖3次或4次，并且要经常与医生等人员保持联系，不断学习、实践、总结；最后需要注意的是，胰岛素泵使用者要具备一定的经济实力。

胰岛素泵的适应证与禁忌证

使用胰岛素泵对初发的1型、2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗，有利于保存更多残余胰岛，及维护其修复和再生。

适应证

（1）血糖波动较大，每天或每隔几天就会出现高血糖或低血糖，用皮下注射胰岛素的方法难以使血糖平稳的脆性1型糖尿病患者（机体免疫力紊乱的糖尿病患者，典型的症状是“三多一少”：多饮、多食、多尿、消瘦）。

（2）采用多次胰岛素注射，血糖仍无法控制的糖尿病患者。

（3）胰岛素用量每天超过20个单位，但又无法停止用胰岛素治疗的患者。

（4）频繁发生无自觉症状低血糖，以及经常在半夜发生低血糖的患者。

（5）睡前的血糖不高，仅需要少量的长效胰岛素，但凌晨的血糖又较高者。

（6）生活不规律，经常上夜班，无法按时就餐的工作人员，特别是在铁路、航空、公路等交通部门工作的糖尿病患者，以及那些经常出国的商务人员。

（7）追求高质量的生活，不愿过于严格地控制饮食，但是还希望糖尿病得到较好地控制，且不发生并发症的患者。

（8）已经发生糖尿病并发症，特别是痛性神经病变者。

（9）器官移植或严重创伤后的患者，出现持续高血糖，可短期使用胰岛素泵。

（10）妊娠期的糖尿病患者、预备怀孕的糖尿病妇女。

禁忌证

（1）不需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者。

（2）对别人隐瞒自己的病情，不愿意监测血糖，也不愿意与医生交流的患者。

（3）没有接受过糖尿病胰岛素治疗的培训，对胰岛素治疗不了解，且不愿自测血糖的变化、计算进餐前胰岛素的剂量，觉得使用胰岛素泵后就可以高枕无忧，什么也不用管的患者。

（4）有严重抑郁症或心理障碍的患者，他们通常不能正确地判断自身各方面的水平，及时采用胰岛素泵治疗，也不会取得理想的效果。

（5）无法坚持每天监测血糖的患者。

（6）无法克服对针头的恐惧感，接受不了针头长时间埋置于皮下和长时间佩戴胰岛素泵的患者。

（7）知识水平有限，或有智力障碍，不能准确地掌握有关胰岛素泵知识的患者。

（8）内因或外因导致的无法按照医生制定的治疗方案自行操作泵进行治疗的患者，如身体残疾、瘫痪、患者意志力弱等。

（9）年龄太小、没有自知能力的儿童，若家长也没有经过严格的培训和教育，不适合进行胰岛素泵治疗。

（10）有较大食欲，且不能完全控制自己饮食的人，常常不能准确地计算需要的胰岛素剂量，也不适合用胰岛素泵。

不适宜胰岛素泵治疗的患者，不能勉强使用，否则不但不会获得最佳疗效，还会出现血糖波动等更多的麻烦，甚至会危及生命。

胰岛素治疗的副作用及处理对策

一些糖尿病患者使用胰岛素治疗，会较好地控制血糖，并能预防一些并发症的发生。与此同时，糖尿病患者也需要了解注射胰岛素会造成的一些副作用，以及副作用的处理对策。

皮肤上的副作用

（1）皮肤青肿淤血：这多是注射时损伤皮下毛细血管而引起的。一般在注射后一段时间才会发生，不需要做专门处理，一周左右会自行消失，但在淤青消失前，不可再在此部位注射，为防止这种情况发生，可在注射后多压注射部位几秒钟。

（2）脂肪垫：长期在同一部位注射胰岛素，会使皮下脂肪细胞增生肥大，形成脂肪垫或结节。在脂肪垫处注射胰岛素，会影响其吸收。糖尿病患者可有规律地更换注射部位，预防脂肪垫产生。

（3）皮肤感染：多是皮肤不卫生和注射过程不卫生而引起，只要在注射时，注意皮肤卫生和无菌操作，就可避免皮肤发生感染。

（4）皮下脂肪萎缩：胰岛素采用皮下注射数周或数年，局部或其他部位就可能会出现皮下脂肪硬化萎缩。

注射时的副作用

（1）疼痛：几乎所有注射胰岛素的糖尿病患者都会出现疼痛的症状，这导致许多人不配合临床治疗，拒绝使用胰岛素。如果注射时患者疼痛异常，多是因为刺到了皮下神经，若能忍耐，可忍痛快速注射完毕后拔针，若无法忍受，可更换部位后再注射。

（2）胰岛素外溢：胰岛素注射完毕拔针时，针眼处有时会有少量胰岛素流出，这会导致胰岛素的用量不准。这一现象并不常见，用诺和笔注射时发生的频率较高。为避免这一情况，患者要采取正确的注射方法，捏起皮赘，以45°角进针。胰岛素剂量大时，可分次注射，剂量小时，可一次注入。注入后待1分钟后分两次拔针，或拔针后用棉球压住针眼。

注射后较严重的副作用

（1）胰岛素过敏：胰岛素制剂具有抗原性，能产生相应的抗体或过敏反应，常发生在2～12小时，一般表现为注射部位红肿、瘙痒、水泡、硬结，持续2小时后会逐渐消退。也有少数患者会出现荨麻疹、血管神经性水肿，甚至是过敏性休克，这需要及时治疗。注射时深一点、经常更换部位、热敷注射部位、服用抗过敏药物、改用人胰岛素等可防止出现胰岛素过敏。

（2）低血糖：造成低血糖的原因多是胰岛素应用过量、注射后患者未进食或少食、运动量较大等。常表现为多汗、心悸、焦虑、震颤、心率加快、嗜睡、精神失常、言语不清、瞳孔散大，甚至强直性痉挛。发作初期，精神尚清醒的患者若及时补充葡萄糖，可恢复血糖。病情严重的可静脉注射50%葡萄糖40～100毫升，必要时可重复进行。

（3）胰岛素水肿：多见于面部，也可发生在四肢。糖尿病在没有得到未控制前，体内失水、失钠，细胞外液减少，用胰岛素治疗会因体内水钠潴留而出现水肿。胰岛素治疗初期，特别是用量剂量较大时，会出现不同部位的水肿。随着胰岛素的使用，常常可自动消失。

（4）屈光不正：采用胰岛素治疗，可使血糖迅速下降，引起眼晶体内水分外溢致使屈光度下降，出现远视、视物模糊的症状，但仅是暂时现象2～4周后可自愈。

（5）产生胰岛素抗体：长期使用动物胰岛素就会使人体产生胰岛素抗体，通常每千克体重注射1.5个单位的胰岛素时，就说明体内产生了胰岛素抗体。为防止这种情况的发生，患者应将动物胰岛素更换为高纯度人胰岛素，同时应用糖皮质激素治疗。

胰岛素补充治疗和代替治疗

补充治疗

补充治疗就是在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素的治疗，也就是我们前面已经提到过的联合治疗。

补充治疗适合于部分胰岛功能尚存、对外源性胰岛素的需求量不大的糖尿病患者。采用补充治疗可以减少胰岛素用量，避免胰岛素血症，控制体重的增加，也可以较好地控制空腹血糖，降低发生夜间低血糖的发生几率。

补充治疗的方案有以下两种：

（1）口服降糖药+睡前注射中效胰岛素的治疗方案。中效胰岛素作用的高峰期是注射后6～10小时，睡觉注射可有效地对抗黎明现象（黎明时分出现的高血糖症），保证夜间血糖得到较好的控制。此外，还可以加强白天口服降糖药的作用效果，从而保证全天血糖的控制。中效胰岛素的起始剂量是每千克体重每天0.2个单位，可根据血糖的水平，每3～4天调整睡前胰岛素的用量，每次调整幅度为2～4个单位。

（2）口服降糖药+每天注射两次中效胰岛素的治疗方案。如果患者前一天睡前注射中效胰岛素，第二天空腹和早餐后的血糖控制比较满意，但午餐和晚餐后的血糖仍然较高，这说明患者白天基础胰岛素分泌不足，那么就可以采用早餐和睡前两次注射中效胰岛素的方案，用来增加午餐和晚餐后的基础胰岛素浓度。

代替治疗

代替治疗是采用外源性胰岛素补充体内缺乏的胰岛素。在患者自身胰岛素分泌相对会绝对不足，需要较多的外源性胰岛素时，就应停止服用胰岛素促泌剂，采用代替治疗。

代替治疗主要适用于1型糖尿病患者和胰岛功能严重衰竭的2型糖尿病患者，但是因大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗，即使给足剂量，也不足以控制高血糖，所以为了减少胰岛素的使用量，防止出现高胰岛素血症，一般需要联合使用胰岛素增敏剂（如双胍类、噻唑烷二酮类）或α-葡萄糖苷酶抑制剂。

代替治疗的法案主要有以下三种：（1）早、晚餐前注射预混胰岛素的治疗方案。常用的预混胰岛素主要有含30%短效胰岛素的30R和含50%短效胰岛素的50R。30R制剂多用于空腹和餐后血糖都高的患者。50R制剂多用于餐后血糖增高为主的患者。注射时，2/3的剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。

此方案最大的优点是，注射次数少。但剂量调整上相对困难，难免会出现失误的情况，导致血糖异常，可采用加餐或服用α-葡萄糖甘酸抑制剂、二甲双胍等口服药物解决。

（2）每天注射3次胰岛素的治疗方案。三餐前分别皮下注射短效胰岛素、短效胰岛素、短效胰岛素+中效胰岛素。这种方案比上一方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，对全天血糖的控制效果较好。但一定要控制好晚餐前两种胰岛素的剂量，过大会导致夜间低血糖，过小又会导致空腹血糖控制不佳。

（3）每天4次注射胰岛素治疗方案。三餐前和睡前分别注射短效胰岛素、短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素。此方案适合于胰岛功能严重损害，胰岛素基础分泌、餐后分泌很差的患者。

这种方案是临床最常见的强化治疗方案之一，可以较好地控制餐后和空腹血糖，降低低血糖的发生几率，是1型糖尿病患者的首选治疗方案。对那些胰岛功能极差的患者，可考虑用长效胰岛素类似物代替方案中的中效胰岛素。

胰岛素与口服降糖药的联合应用

现在胰岛素和口服降糖药的联合应用越来越受到重视。联合用药能有效地控制高血糖，可明显减少胰岛素的用量，减少胰岛素抵抗，减少低血糖反应的发生。

磺脲类药物与胰岛素的联合使用

作用机制

磺脲类药物可以刺激自身胰岛素的分泌，注射胰岛素可弥补患者自身胰岛素分泌的不足。二者联用可增加对磺脲类药物的反应，恢复胰岛β细胞的功能，消除高血糖的毒性作用。两药同时使用时，可减少胰岛素30%的用量。

适应证

这两种药物的联用的适应证主要有两种：胰岛β细胞仍有部分分泌功能，且磺脲类药物的继发性失效的2型糖尿病患者；体型消瘦的2型糖尿病患者。

治疗方案

磺脲类药物要在白天服用。胰岛素在睡前注射一次，类型为中效或长效型，最初的剂量可按每千克体重0.2个单位注射，按照需要可每3～5天上调2个单位，空腹血糖达到标准水平后，可停止加量。这一治疗方案不仅能控制夜间和空腹血糖，还能加强白天磺脲类药物的作用。

注意事项

睡前注射胰岛素后要加餐；胰岛素剂量高于24个单位，但疗效不佳时，要使用胰岛素强化治疗；联合治疗3周后效果不佳，加用双胍类药，若仍无效，也要采用胰岛素强化治疗。

双胍类药物与胰岛素联合使用

作用机制

二甲双胍可以减轻胰岛素抵抗，与胰岛素联用，利于平稳控制血糖，可使胰岛素用量减少25%，而且还可以避免因使用胰岛素引发的体重增加，及减少糖尿病患者心血管事件的发生率。

适应证

发生磺脲类药物继发性失效的2型糖尿病患者；存在明显胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；胰岛素用量较大，但血糖波动明显，病情不稳定的1型糖尿病患者。

治疗方案

餐中或餐后服用二甲双胍0.25～0.5克，2～3次/日，睡前注射胰岛素，从6～10单位开始，逐渐增加剂量。要注意监测空腹和餐后的血糖，并根据血糖水平调整药物剂量，特别是胰岛素的用量。

另一种治疗方案是，二甲双胍的剂量不变，采用胰岛素强化治疗，这种方法可适用于1型糖尿病。

注意事项

1型糖尿病患者联合使用这两种药物时，必须要密切监测酮体，一旦酮体呈现阳性，就应该立即停用双胍类药。

肝肾功能不全、心功能较弱、妊娠期妇女、重度消瘦、70岁以上的患者不适宜采用这种联合用药。

α-葡萄糖甘酶抑制剂与胰岛素联合使用

作用机制

α-葡萄糖甘酶抑制剂能降低餐后血糖，减轻餐后高胰岛素血症，不刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，对体重的影响较小。这两种药物联用，可减少胰岛素的用量，利于餐后血糖的控制，并避免体重的增加。1型糖尿病使用这两种药物，还可避免在下一餐前出现低血糖。

适应证

这两种药物联用适合的患者有：单用阿卡波糖（拜糖平），餐后血糖正常，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；餐后高血糖，磺脲类药物继发性失效的肥胖2型糖尿病患者；胰岛素使用量较大，餐后血糖又不易控制的1型糖尿病患者；还适用于轻度肝肾功能不全的糖尿病患者。

治疗方案

2型糖尿病患者：白天口服α-葡萄糖甘酶抑制剂，以拜糖平为例，初始剂量为50毫克，每日3次，进餐时与第一口饭同食。根据血糖水平，拜糖平的剂量每次可50～100毫克，每日3次。胰岛素在睡前注射。

1型糖尿病患者：采用胰岛素强化治疗加用拜糖平。

注意事项

妊娠期妇女和儿童不适宜采用本方案。另外，α-葡萄糖甘酶抑制剂的降糖效果相对较弱，可根据患者的具体情况来使用。