第八章 现场急救原则及一般治疗与运转

第一节 概述

急性损伤的现场急救极为重要，采取的紧急措施正确与否，可直接影响患者预后。若处理不当，会导致伤情的恶化，不但影响到治愈期的长短、伤残的程度，甚至可能危及生命。运动项目的不同，其损伤机率高低、伤情的轻重、位置的深浅，以及脏器的功能受损程度，均有所不同。如竞技体操和对抗性较强的球类运动，以及拳击、散打等，一般受伤机率高，危险系数大。乒乓球、艺术体操、径赛等相对来讲，急性危险性创伤略少，慢性疲劳性损伤较多。因此，作为一线的临床医生，必须明确掌握抢救的目的，维护生命为第一原则，尽一切力量防止伤员再次承受人为损伤。密切观查与改善影响全身状态及恶化的各种不良因素的刺激，并同时严格掌握其重要生命指征的改变。切断感染链条，缓解疼痛，组织好科学的转运，尽快使伤员得到理想的救治，为康复创造必要的条件。因此，必须掌握不同运动项目发生创伤的特点，伤员的机体状态，场地设施情况，做到心中有数。急救的基本组织准备工作包括以下几方面。

一、根据项目的特点和要求，安排救护站，并配好应急设备。竞技体操、高山滑雪、摩托车及汽车拉力赛危重损伤可能性大，颈、腰椎损伤率高，一般伤情严重，危险性大，应准备好颈椎损伤救护气垫、丁字架，腰椎损伤急救与转运的加固定带木板担架等。对抗性较强的非周期性剧烈活动，如足球、蓝球、冰球、曲棍球、拳击、散打等冲撞机率高，对抗性强，严重时可伤及脑、内脏、脊髓等重要器官及神经、血管等重要组织。应准备好急救药品、抢救所需各种必备物资，制定好迅速转运方式，实施以维持生命为重点的各种周密方案，既保持全身各系统生理功能，又应对局部进行合理的急救。

二、备好骨折、脱臼、肌肉及肌腱完全断裂的固定夹板、纸垫、止血带、冰袋及必要的支架等外用器材与急救药品，皮肤开放性损伤的消毒敷料、缝合包，头部弹力网罩，以及各种就地治疗所需急救药品和器材等。

三、对大型越野性比赛项目，如马拉松、摩托车、汽车拉力赛、铁人三项等，应有急救车随路往返运行，以便达到即时救护的目的，并尽量先了解其路线情况，对道路及周围环境必要条件做详细调查，并设置应有的护栏及定点急救站人员的配备。

四、对急性创伤，必须了解损伤原因、外力方向的大小、时间和性质，掌握一般软组织伤、脱位、骨折、失血、内脏损伤及休克等的正确救治。如有休克先兆，应分秒必争地采取应急措施，并尽快转移到抢救条件较好的医疗机构，严密观察生命指征（意识、血压、脉搏、呼吸、瞳孔），并做详细记录。如为脊柱损伤，更应加倍小心，临场医务人员应首先观察患者肢体自主活动情况，防止急救中的粗心、动作过急而造成人为的再次损伤，导致终生瘫痪甚至立即死亡的恶性后果。

五、对有创口的损伤，应注意止血及预防继发感染。

第二节 常见损伤的初步急救

一般软组织损伤包含皮肤、肌肉、关节、关节囊、肌腱、韧带、滑囊、软骨及重要神经血管等不同性质、不同程度的损伤。临床表现可为皮肤闭合及开放性两种，在损伤性疼痛门诊中，软组织闭合性损伤的发病率相对较高。

一、皮肤擦伤

皮肤擦伤属于最轻的损伤，一般情况下进行简单的外科处理，自然干燥即可治愈。在关节部位，一般不宜用龙胆紫液，因其易在干燥后随着关节的活动而出现痂裂现象，严重者可外敷消毒凡士林油纱布，无感染者很快即可痊愈。但对足球运动员经常倒地铲球，髋部皮肤擦地，局部擦伤面较大，易反复损伤。因此，最好在消毒后，用纱布或绷带拧成条状在创面周围绕成一圈后，创面与敷料中留有一定的空间，黏膏固定，尽量防止重复擦伤患部。另一种应引起注意的是“刺花样伤”，即在擦伤的同时，地面的不洁物如砂石、煤渣、碎屑等微细物，随着破损擦进皮肤内，如不及时清除，皮肤愈合后即长期留于其中，尤其如果发生在面部会永久性存在。影响美观。因此，损伤当时一定要清洗干净。

二、撕裂伤、刺伤、切割伤

此类损伤一般情况下皮肤均存在不同程度的破损，只是深浅及程度有所差异。如钉鞋踩踏伤，伤口局部不规则且较深，有时可伤及重要神经与血管。武术刀、冰刀切击伤，一般情况下，创面较整齐，但破损程度取决于外力大小及深度。武术刀伤及耳廓，如果完全切掉，应注意保存好离断部，及时转院手术治疗。剑刺与标枪刺伤，性质类似，伤情取决于刺入部位及对重要组织损伤情况。其特点为：伤口小，创道深，有时可达肌肉、骨膜及重要脏器、神经、血管，同时亦可伤及深部，形成复杂性刺伤，更应高度重视。尤其是标枪，在没有足够抢救条件下，切勿匆忙拔出。较严重的损伤应严密观察全身状况，五大生命指征的改变。足球、拳击等，多因局部受到撞击而易出现眉弓撕裂伤，出血较多。撕裂伤、刺伤的现场急救不应只顾清洗创口而忽略深层重要组织损伤等状况，应在保护好局部创面下尽快止血，必要时尽快转送至有条件的医院进行救治。

三、挫伤

挫伤为一种钝性创击性损伤，其程度与外力的大小，轻重密切相关。轻则伤及皮肉，重则损害筋骨，甚至脏器，从组织连贯性可观察到不同的损害。多见于对抗性较强的球类运动员，冲撞多、力度大，如足球、篮球、曲棍球、冰球、棒球、美式橄榄球等肢体接触多，或竞技体操动作不到位与杠的创击。散打、拳击、跆拳道等剧烈对抗性较强的项目，尤其在裁判掌握“合理冲撞”较松的情况下，损伤的发生率明显升高，伤及脏器的危险性较大。不但在各项运动中较多见，在学校及日常生活中也时有发生。好发部位：股四头肌、小腿三头肌、胫骨前面、髂骨棘等。另外，睾丸挫伤会产生剧烈疼痛，有时甚至可诱发休克，应引起注意。

挫伤的主要症状，根据损伤部位及外力大小相差极为悬殊，因此症状体征等急救处理也存在较大的差异。

1.损伤局部

疼痛、肿胀、皮下淤血、积血及功能受限，其轻重程度与外力的大小成正比关系。局部血肿患者，临床中可导致继发感染、局部化脓或引起全身炎症反应。严重者，可能因影响血运造成肢体缺血性痉挛等不良后果，如治疗不及时，会影响生理功能。

2.急救处理

局部冷敷、加压、制动为急性损伤的必要三步。冷敷5～10分钟，冰敷时间略减。局部冷敷时必须注意与肢体相吻合的压力，加压力度应适当，即起到止血的作用，同时又不会影响远端血运。单纯用冷水管冲几分钟，而不进行加压，很难达到理想的即时止血目的。然后，局部外敷中西类的消肿、解痉、镇痛药物。一般临床中较多用中药粉调膏剂，其效果较为理想，但要注意局部过敏反应，在炎热的酷夏更应加倍预防。加压包扎好应给以局部制动，必要时辅以托板、兜套、三角巾、铁丝托夹等必要的制动措施。全身可根据出血情况适当内服云南白药、救生丹等中成药或镇痛剂等。

3.内脏挫伤

不同的脏器损伤，会出现不同的临床症状及体征，密切观察生命五大体征的改变。采取相对的急救措施，原则以抢救生命为主。脑挫伤患者，应注意意识变化情况。休克患者应立即判断其原因是失血还是疼痛刺激，力争尽早投入抢救。睾丸挫伤患者，应局部给予冰敷及兜带悬吊，挫伤引起的剧痛应给予镇痛药，如可卡因、度冷丁等。必要时也可给1～2次吗啡，但应注意此药抑制呼吸中枢的副作用。

4.韧带及肌肉不同程度的断裂

轻者与挫伤急救相同。完全断裂者或血肿快速骤增时，应立即选择好有利于损伤固定的位置，并在合理急救与有效止血的情况下，尽快转运医院手术治疗。

5.关节扭伤

急性扭伤与急性挫伤急救相同。滑膜积液非常明显时，应考虑关节穿刺后加压制动及局部药物外用与全身活血散瘀止痛药的内用。如考虑有韧带等软组织完全断裂的患者勿错过手术的最佳期，对中药外用局部的过敏反应更要倍加小心。

第三节 出血的急救

出血在各种运动损伤中是较常见的现象，包括大出血、动脉出血、颅内出血、脏器出血、腔道出血等。一旦发生，危险性大，若救治不及时，对一个优秀运动员来讲，不但影响成绩的提高，严重时可导致运动寿命的夭折，甚或致残、致死的恶性后果。因此，及时而又正确的止血方法，应普及到队内保健员、教练员、队员本人及一切有关人员。掌握好及时抢救、迅速转运，为治疗赢得时间。

一、出血的分类

根据出血部位及性质可分以下几种。

1.内出血

大多皮肤无伤口，而体内组织如肌肉、皮下及内脏出血。尤其是脏器、体腔内出血，特别值得注意，如胸腔、腹腔、颅内等。

2.外出血

为开放性损伤，皮肤失去完整性。有时损伤末端动脉支，可出现局部急骤大量的出血。

3.动脉出血

动脉管内压力高，伤后往往会出现喷射状或泉涌状出血，失血量大而迅速。因其含氧量较高故呈鲜红样。血管损伤若近心脏端，其出血更加凶猛，极易引起休克，甚至造成生命危险。因此，临床中应对动脉出血，是抢救中关键的关键。

4.静脉出血

静脉管内压力相对较低，故出血外流缓慢，有时也会渗血，主要发自于血管的远心端。静脉血含氧量低，多呈暗红色。因静脉内压有时可呈负压状态，故破损部如无立即加压，部分患者有导致气栓的可能，应严加预防。

5.毛细血管出血

此种出血的特点，主要为渗血于创面上，出血量少，危险性小，常能很快凝固，从而出血停止。

二、出血的急救止血方法

根据出血种类的不同，外出血有以下几种止血方法。

1.压迫止血法

这是临床中最常用的止血方法，尤其是对动脉性小血管出血，更可以起到立竿见影的效果，且方法简便易行。在出血点部用消毒好的手指按压或包扎，直接加压（大动脉破裂除外），可使血管闭塞，发生防御性血栓或血块，而达到止血的目的。遇有略大血管出血时，急救应采用直接指压法，指压于创伤附近动脉的近端或远距创伤之近端动脉，达到止血的作用，一般加压时间较久。同时，应力争在最短的时间内，用止血钳夹住破损血管或结扎血管，可达到止血目的。

大血管破裂引起的外出血，根据其出血部位，如适宜于指压法的患者，见效快，效果好。因此，一线的医生必须熟悉重要动脉的准确解剖位置。

主要压迫点有以下几个。（图8-1）

（1）颞线动脉压迫法

医生一手固定患者头部，另一手拇指压在耳珠前一横指稍上方，触知搏动处。其止血范围为头顶部。

（2）颌外动脉压迫法

固定患者头部，拇指按压下颌水平支后1/3的下颌前缘与咬肌前缘交界处。其止血范围为眼、颌上等颜面部。如一侧难以止住，可两侧同时进行按压。

（3）颈总动脉压迫法

患者头固定，医生拇指压于甲状软骨外1寸，胸锁乳突肌前缘。触之搏动处，向同侧第6颈椎横突用力。其止血范围为头、颈、面部。但此处加压时应注意，观察患者意识及头晕等症状，压迫力度过强或时间过久，会影响脑部血液供应，两侧同时压迫更要注意此点。

（4）锁骨下动脉压迫法

医生拇指压患者锁骨上窝搏动处，向后下第一肋骨部用力。其适用情况为肩及臂的上部出血。

（5）肱动脉压迫法

有两种压迫法：一是用食指、中指、无名指共同压肱二头肌内侧搏动处，向肱骨方向；其二是在肘窝摸到搏动处压之。其止血范围为前臂。

（6）桡动脉及尺动脉博动处压迫止血法

在腕部触到桡、尺动脉加压止血。其范围为掌及手背。

（7）股动脉压迫法

患者仰卧，在大腿根腹股沟中点稍下方股动脉博动处，用两手掌根部重叠向深层按压。其适用情况为下肢出血。

（8）足背动脉压迫法

一般在第一跖骨基底部之背侧，伸拇长肌腱外侧搏动处，向深层按压。其止血范围为足部。

2.肢体屈曲加压止血法

将肢体屈曲，并在肘窝或膕窝部适当加放纱布团后，用“∞”字绷带包扎，其止血范围为前臂或小腿。

3.充填止血法

主要用消毒纱布直接充填于开放的创口中，起到直接压迫止血的目的。操作中应注意创面的清洁及充填到位，过松起不到压迫的作用。其止血范围多为躯干等处，不宜用止血带的部位。

4.止血带止血法

常用的止血带多为橡皮管、橡皮带、气止血带，在紧急现场中亦可用毛巾、衣服代替，不宜用绳索。止血应在止血部位的近端。注意若在上臂应防止桡神经损伤。捆绑时应注意：患肢抬高，并在皮肤与血带之间垫有3～5层纱布，以减少对局部皮肤、神经及血管等组织的损伤。

止血带的压力应在26.7KPa（200毫米Hg）以上，方可达到压迫动脉的作用。止血带的合适压力，为患部肢体呈蜡白色，说明已对动脉起到压迫作用。相反，若肢端呈紫红色，则说明只压到了静脉，而未达到止动脉血的作用，应松开重上，直到起作用为止，注明日期、时间。

止血带压迫时间不宜过长，必须定期松解以防肢体坏死。上肢应每半个小时松解一次，下肢应每一个小时松解一次，每次放松2～5分钟，最多不可超过15分钟。一般只适用于大出血时，并在应用中密切观察肢体情况的改变。

第四节 骨折的急救

骨折在运动损伤门诊中，发病率虽不居首位，但往往为重要复合损伤，其危险性较大。急救措施极为重要，不但关系到以后运动成绩的提高，甚至可直接影响其生活质量。尤其发生在颈、脊柱的损伤，如得不到科学而及时的急救，可能导致终生瘫痪甚至死亡的恶性后果。因此，急救水平的正确与否，是急性骨折预后的重要环节。

一、骨折分类

骨折的种类较多，可根据损伤的时间、性质、类型等多种情况进行分类。但损伤急救中较为常用的，分应为以下分类。

1.开放性骨折

骨折后断端穿破皮肤与外界相通。此种骨折处理不当可能继发感染，甚至并发骨髓炎或败血症。

2.闭合性骨折

骨折部皮肤完整，骨折断端与外界不相通。

3.复杂性骨折

骨折后，尖锐的断端，损伤了临近重要组织及器官，如神经、血管、肝、心、脾、肺、肾等。如脊柱骨折压迫脊髓，可引起瘫痪；肋骨骨折刺破胸膜及肺，形成血气胸；有移位的股骨骨折易伤及股动脉，引起大量失血而造成休克等。抢救不及时均会造成恶性后果。

二、掌握骨折的临床症状及基本体征

1.疼痛

骨折大部有较重的疼痛（腕舟骨骨折及疲劳性骨折除外），尤其在局部休克过后，疼痛会更加明显，表现为锐痛、刺痛、剧痛。

2.肿胀

根据损伤程度的不同，肿胀情况也存在差异。损伤动脉血管后，会出现明显而快速肿胀，有时可出现张力性水泡。

开放性骨折损伤动脉血管后。常可见泉涌状或喷射状出血，失血量大，易形成休克。患部功能明显障碍，处于特异的代偿姿势。如，上肢损伤，患者往往以健手抱患肘，以减少肢体因活动而增加的疼痛；而下肢经常以单腿持重或单足跳行。

3.体征

骨折部有明显压痛、直轴挤压痛、扣击痛、横向挤压痛等均为阳性反应。如为完全骨折常有骨擦音，而骨传导音消失或明显减弱，出现成角、重叠、旋转、嵌插、撕脱等特有的畸形。若发生在四肢，可进行两侧对比，体征更为明显。在长骨，可发生关节之外的异常活动。

掌握以上特点，再结合外伤方向、力度的大小，基本可以确定诊断。若遇有明显软组织损伤，只要疑有骨折时，就应按骨折进行急救及固定，然后再进行转运，这样更为安全可靠。局部损伤必须经过正确的急救措施，才能为以后的康复打下良好的基础。

三、骨折的急救原则

1.抢救生命在先

密切观察全般状态，注意休克先兆体征。预防休克的方法，在于减少失血及减轻疼痛的刺激，因此合理的止血方法至关重要。剧烈疼痛时先采取科学的临时固定，必要时适当的给以镇痛药，如可待因、杜冷丁及吗啡等（胸腹及颅脑损伤禁用或慎用吗啡）。骨折局部注射1～2%普鲁卡因，可起到短时的止疼效果。患者平卧保暖或50%葡萄糖静脉注射、吸氧等，均为防止休克发展和抢救的简要措施。

2.掌握“稳、准、快”的基本原则

“稳”，主要对较严重的骨折患者及周围有关人员（教练、队友及家属等），要及时稳定其恐惧心理及急躁情绪，树立患者对损伤治疗的信心。控制周围人员语言中的恶性刺激，如“流血这么多”、“脸色这么难看”等不良刺激，此类语言有时会造成病情的急骤恶化。

“准”，尽快作出较准确的诊断，采用准确的止血、止痛措施。准确评估伤员的全身状况，准确地应用固定器材。

“快”，快速完成必要的临场救护，快速转送至抢救条件较好的医院进行救治。

3.开放性骨折

开放性骨折，并断端穿出者，应清洗后用消毒敷料包扎，以防继发感染。尽早给予破伤风血清肌注。已暴露于体外的骨折断端，未经严密的消毒处理，绝对不能就地复回伤口内。应用消毒的敷料包扎后，科学的临时固定后，快速转运有条件的医院救治。

4.骨折临时固定的主要目的

（1）避免增加对周围重要组织与器官的再次损伤。

（2）减轻疼痛的刺激，骨折临时固定后，其活动度相对减少，可以减轻因压力而增加的局部疼痛。

（3）便于转运，可防止移位的加重及对重要组织的再次损伤。

5.临时固定

临时固定时，不宜对较重的不稳定性骨折进行全力整复。若局部畸形非常严重，并影响转运时，可先缓慢顺势牵拉，适当矫正畸形，给予临时固定即可。不宜在没有抢救条件下，未经X线检查证实骨折变位情况时，进行盲目大力手法整复。尤其发生在股骨的斜形骨折，有明显移位的患者，必须谨防刺破股动脉。因为一旦刺破股动脉，失血量极大，易导致休克的并发。

6.夹板固定

用夹板固定时，在肢体凹凸不平处的夹板与皮肤之间，应用棉花、毛巾或衣服等加以充填，达到既能使固定牢固，又能防止皮肤受损。凡未经过急救固定者，不宜搬动，以免造成人为再度损伤。尤其是脊柱损伤的患者，绝对禁止，未进行详细检查即用人背、提拉四肢等粗鲁的搬动方法移动患者。

7.四肢骨折临时固定

四肢骨折临时固定时，必须暴露出指、趾，以便于观察肢体末端血运状况，防止肢体继发坏死的恶性后果。

四、急救器材的种类及应用

现场临时固定用品种类较多，可用铁丝托夹、木板、硬纸板、皮革板、夹板、各种不同质地的颈托、腰围固定带等已备好的固定用品，亦可用各种事先备好的支架、弹力绷带、粘膏及各种弹力保护带等。如果没有任何随身携带的物品，也可以就地取材，树枝、木棍和患者自身肢体等，进行捆绑，以达到临时固定的目的。现将常用的几种方法介绍于下。

1.纸板

注射针剂的纸合壁，剪成与肢体吻合的形状，2～4层用胶布粘贴为一体，代替夹板临床用于手足等小部位。大型胶布桶纸壁、软皮书、本等均可临时代用。

2.铁丝夹托

事先备好的上肢及下肢托，急用时可随意屈成与肢体吻合的不同角度及长短临时固定托具。

3.托马氏固定架固定法（图8-2）

上肢和下肢不同，分别选用。下肢托马氏架除固定外，还可完成牵引的作用。

4.充气固定袋

可分肢体及颈椎不同类型，临用时充好气，起到固定作用。尤其颈部气垫，对颈椎损伤急救极为重要。

5.各种固定夹板及支具

包括颈、胸、腰、上肢、下肢等部位不同形式与质地的固定置。如颈托、胸椎支持带、腰围固定带等。上肢如肱骨固定夹板、超肩关节。尺桡骨固定夹板、超肘关节。超腕关节以及掌、指等部。下肢如股骨固定及超膝关节夹板、髌骨固定夹板、胫腓骨固定及超踝关节夹板、跖骨、趾骨等不同型号及形式的成品板。同时，应备好三角巾、吊带、弹力带、弹力绷带等。（详图请参阅夹板外固定有关章节）。

五、骨折急救夹板外固定的注意事项

1.如有休克先兆，以抗休克处理为先，并做到分秒必争地投入抢救，切勿只顾局部而忽视全身状态。

2.如皮肤有破损或出血，应先进行止血及伤口急性处理，然后再用夹板固定。在不影响骨折位置的原则下，尽量减少对破损局部的压迫。

3.外形尽量与肢体吻合，松紧应适度不可过长或不及，必要时可超越骨折部一端或两端关节，并注意用软垫充满高低不平的间隙，以免损伤皮肤。

4.四肢骨折患者固定，为确保其牢固性，可将患肢与躯体或健肢固定在一起，转运中更为安全。

5.固定后必须检查其松紧度是否合适，转运中随时观察固定带的松紧状态，如有改变，应随时进行调整。往往肢体在伤后的早期，肿胀继续加重，密切观察肢体末端血运情况。

六、常见骨折急救时外固定方法

1.锁骨骨折

背部横向“∞”字绷带或丁字夹板固定，患者要尽量保持“挺胸肩后展”的姿势，患肢屈肘悬吊。密切观察脉博及手指颜色，防止过紧引起肢体血运障碍。

2.肱骨骨折（图8-3）

可直接与胸廓固定在一起后，患肢肘屈曲，三角巾或颈臂吊带悬吊。亦可用3～4块木板固定，如果使用了3块木板，则木板分别置于前、后及外侧，前侧略短，由肩至肘窝，后、外侧略长，由肩至鹰嘴；如果使用4块木板，外加内侧板，其长短由腋窝至肘部。

固定步骤 肘曲屈90度，垫好木板与皮肤间的软垫，用3～4条布带双圈结扣于外侧板，最后用三角巾或颈臂吊带悬吊于胸前。注意，吊带一定要兜着肘部，防止肱骨骨折后因骨折肢体远端自身重量作用，而引起骨折部过牵，导致分离而影响愈合。

3.鹰嘴骨折

患肢肘关节伸直，用直板置于臂的掌侧，上起肩前，下至腕上。另用上下2～3条固定带，上带结于骨折的上部近于腋下，下带结于腕上部，捆好后再用三角巾或弹力绷带将患肢与腰部固定在一起。注意，松紧度一定要适宜，既不可过紧影响血运，造成手部肿胀及疼痛，又要防止过松滑脱，达不到固定目的。在固定好后，注意手指的屈伸活动。必要时，可被动将患肢前平举，以缓解因下垂而造成的末端肿胀。

4.前臂骨折

（1）夹板临时固定法

用3块夹板，置于前臂掌、背侧及尺侧。其中尺侧板长，由鹰嘴至掌指部，背侧板由肘至腕部，掌侧板由肘窝至腕部。根据骨折部位用布带2～3条固定后，外加三角巾悬吊于胸前，注意指端末稍血运。

（2）位置同上，肘关节屈曲90度，前臂功能位。用备好的铁丝托夹固定好后，外加前臂三角巾或颈臂吊带悬吊。

5.掌、指骨骨折

用宽窄相同的夹板固定于掌侧。然后根据骨折情况，若较重或多发骨折外加托板、三角巾悬吊。单纯指骨骨折，用小竹板或厚硬纸板，用胶条固定于掌面，并可与健侧指缠在一起加强固定。注意松紧度应适中，露出指端，便于观察血运。

6.肋骨骨折

肋骨骨折，根据骨折性质的不同，可用较宽的胸部弹力带、弹力背心、多头带等固定。现场急救时，如无备好的用具，亦可将衣物剪成多头带代用。主要在固定前应令患者在深吸气后，呼气至最后状态摒息，局部快速固定好。对多发骨折应密切观察，若为多根肋骨的多发骨折，并出现反差呼吸者，应及时分秒必争地转至条件较好的医院进行救治。

7.股骨骨折

（1）两侧夹板固定法（图8-4A）

用两块长板，一块长板置于肢体外侧面，上起腋下，下至足跟，紧贴于大腿外侧。另一块内侧板，上起阴下大腿根部，下至足跟，然后用较宽布带7条，从胸、腰、股骨断端上、下，膝上及小腿上、下部。分别捆好后，打结于外侧板上，注意尽量与肢体吻合，不平之处可用棉花或衣服等软物充填。

（2）股骨骨折托马式架固定法（图8-4B）

两助手分别固定好小腿及骨折两断端，两人同时用力抬起患肢，医生小心翼翼地将备好之托马氏架套上患肢，使铁环置于坐骨结节上。在膝及骨折上、下段用带固定，足踝部用8字绷带牵引，并用小木棍绞紧。如骨折严重畸形影响临时固定时，可在加倍小心的原则下，进行适当的牵引整复。患者取仰卧位，患肢伸直尽量放松。助手立于头端，两手拉于患者两腋下，完成固定患者躯体的作用。医生两手紧握患踝上方，医、助同时反向用力，缓慢将其下肢牵拉，拉至能完成临时固定的程度即可。但牵引时一定要小心，禁止过猛的用力及急剧旋转，防止骨折断端刺破股动脉，造成大量失血，并发危及生命的休克等不良后果。

（3）将外侧板、患肢与腱肢三者同时固定在一起，或两下肢固定在一起，必要时两腿间适当的加垫，用5条带结扎。

8.髌骨骨折临时固定法

置一长板于大小腿后面，上起股骨上1/3与中1/3交界处，下至足跟部。在膕窝及跟部垫软垫，用3条布带分别固定于股骨中部，膝下部及踝上部。

9.小腿骨折急救固定法

（1）用一外侧长夹板（图8-5），上起股骨中段，下至足跟，内侧与健肢共同固定。用5条较宽布带或绷带分别置于股骨中断、膝上、小腿骨折断端上、下及踝部固定，并打结于外侧板。

（2）患肢与健肢固定在一起，健肢起到代替夹板的作用。

10.足踝骨折临时固定法

用铁丝托固定踝部。将备好的固定铁丝托架弯成90度角，上起膝下，下到足跖趾端，固定于小腿后侧及足底，跟部用8字绷带固定，小腿中段及足跖部绷带缠绕固定。足趾露出以便于观察血运。

11.脊柱骨折

脊柱骨折的临时急救与转运极为重要，稍有疏忽，即可导致终生残疾或立即死亡的恶性后果。因此，在急救及转运中，必须倍加小心。

（1）颈椎脱位及骨折急救临时固定法

急救的正确与否，直接关系到患者预后。因此对各种由高处落地头部触地受伤的患者，均应仔细询问损伤史，分析外力作用方式与力度，并应观察患者的全般状态。首先，令其主动伸屈指、趾，并检查皮肤感觉有无异常。如无明显病理改变时，再轻轻检查局部，切勿立即搬动患者头部。搬运时要保持头受伤时的位置，尽力不屈、不伸、不旋转，有条件时用颈部气袋或硬质塑钢颈托固定局部，或用丁字夹板固定，但必须用枕、衣物等略软之物充填于颈部两侧。必要时，进行人工固定转运效果较佳，其方法为：患者仰卧于木板担架上，医生位于患者头端，两手十指分开，置于患者两侧颞枕部，将其头部夹于两手之间，固定好后再转运，必须注意医生屈曲的两肘尽量找好支撑点，防止行车中的颠簸影响头部的位置，造成损伤的意外加重。

（2）胸腰椎骨折急救固定转运法（图8-6）

胸、腰椎骨折可能压迫脊髓，造成较严重的后果。因此，急救转运的任何环节中，必须3～4人同时协力，保持胸腰部平衡，即不前屈，不背伸，更不可有旋转及扭曲力。将患者托移（或滚动）到事前备好的木板单架上，并注意必须系好固定带后转运。必要时，可在伤部垫较薄的软垫。脊柱损伤一定要卧硬板担架，一切人背、搀扶、上下肢牵拉式抬运，以及坐自行后架等转运方式，都存在使伤情恶化的危险，为临床急救中的禁忌。

12.内脏及颅脑损伤的急救

医生首先要做到明确诊断，心中有数，争分夺秒地给予支持生命紧急救护措施，立即转有条件的医院救治。

13.溺水的急救

救出水后，立即清除呼吸道的阻碍物，如口鼻中的泥沙等。快速使患者俯卧，并置患者于腹部高位，头足悬垂的姿式。如紧急情况下无条件时，亦可将患者俯卧于健康者屈曲的膝关节之上，局部加高，垫以适当的衣服。医生用两手掌重叠有节律地按压背腰部，使吸入肺及胃的水倒流出来。如患者体重较轻或是儿童，亦可将其扛于肩头，医生躯体稍向不负重一侧倾斜，两手拉着患者一侧上肢及下肢，有节律地跑步，同样起到控水的作用。吸入的水流出后，就地采取人工呼吸等一切抢救措施，并尽快转院治疗。

第五节 休克的现场急救

休克是各种严重创伤后的危险性极强的全身并发症，其病理改变较为复杂。临床中主要以急性周围循环衰竭为特征，有效循环血量急骤减少。在损伤临床中，急性创伤可导致大量失血及剧烈疼痛，从而造成组织缺氧、代谢障碍、体液失调、内脏损害的综合症。因此，不论任何原因引起的休克状态，临床表现病理生理过程对机体的危害都是相同的，所以必须给予预防和及时抢救。防止休克的重要因素包括维持重要组织器官有效的血液灌流，保持充足的血溶量、有效的心排出量和良好的周围血管张力等。

一、休克的原因及其发生机制

一般临床中，凡引起机体大量失血、血浆渗出、脱水、严重疼痛刺激等，均可促使血溶量的急骤减少。严重感染、中毒和过敏所导致的周围血管急骤扩张、毛细血管容量增加、有效循环血量降低、电解质紊乱以及心肌梗死等严重性疾患，均可导致休克的发生。

1.失血性休克

各种严重损伤，如骨折刺破动脉血管，内脏损伤如肝、脾、胃破裂，严重的肾及肠系膜挫伤等，均可造成血溶量的急剧下降、周围血管扩张、心搏出量锐减、血浆丢失，而导致不同程度休克状态的发生。其轻重与外伤造成失血量成正比关系。

2.血溶量的急剧减少

正常人总血量在4000～5000毫升，每公斤体重平均75毫升，运动员及肌肉发达者可达90毫升/公斤。当失血总量不超过1/4时，机体尚可通过神经、体液及自身的代偿作用进行调整。中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用，引起周围血管收缩，达到血液重新分配，保证心脑等重要组织器官的血液灌注，血压可以维持在略低水平，此时为抢救休克的最好时机。如能及时采取止血、补血、补液、给氧、给药等临床有效措施，则可防止休克进一步发展，而获良好预后。反之，则会急骤进入严重休克期，给抢救造成极大困难。创伤中失血量较大的部位，常见于股骨以及下肢多段骨折，其出血量可达500～2500毫升。盆骨骨折严重者可达500～4000毫升，而内脏破裂出血量甚至会更多。

3.剧烈疼痛

严重创伤所引起的剧烈疼痛刺激、再加上恐惧、焦虑及寒冷等外界因素，均可引起中枢神经的不良反应，导致反射性血管舒张内脏血管收缩，造成冠状动脉缺血、心肌收缩力下降，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，造成反射性的血管功能紊乱。体液因子中的有关物质发生紊乱造成生理功能失常，导致休克的发生。

4.组织破坏

较长时间的组织过度受压，而形成局部软组织细胞缺血及坏死。在运动创伤中多发生在解除止血带后，由于突然解除压力，局部毛细血管破裂或通透性增高，造成出血、血浆渗出及水肿等现象，致使有效循环量下降。细胞缺氧，加速了坏死进程，组织细胞坏死后所释放出大量的酸性代谢产物，又可进一步引起电解质紊乱，造成有效循环量再次下降，而导致恶性循环，加重了休克的发生与发展，应当引起临床上的重视。

二、休克的症状及体征

休克的临床表现与损伤情况、失血量的多少密切相关。

1.早期

患者可出现不同程度的精神兴奋，因脑细胞缺氧出现烦躁、焦虑或激动，脉搏略快，血压尚可由自身调解表现为正常或偏低。早期极易被忽略，但此时又是预防及治疗休克的良机，因此临床医生应密切观察患者，抓紧时机进行救治，会获良好预后。

2.中期

如早期未获得即时的积极有效的治疗，会使病情进一步加重。此时则出现精神萎靡、表情淡漠、面色苍白或意识模糊，甚至昏迷、四肢发冷、体温降低、口渴、气促、脉无力而快。严重时桡动脉触不清，需摸颈动脉或股动脉，血压下降。

3.晚期

脉搏变慢而微细，血压明显下降，嘴唇紫绀，呈现中度昏迷。

4.休克状态轻重的评估

血压的高低是休克轻重的明显标志。目前分类标准尚未得到明确共识，一般延用以下生理数据原则评估。

（1）大部分学者认为应根据血压、脉率及末稍缺氧情况，用来判断休克状态更为实际。血压低于90～100毫米汞柱（12～13.3kpa），脉率100～120次/分钟，即为轻度休克。血压在70～80毫米汞柱（即9.33～10.7kpa）之间为中度休克。血压低于70毫米汞柱（即9.33kpa），脉率在120～140次/分钟为重度休克。

（2）也有的学者主张用休克指数衡量休克状态。休克指数=脉率/收缩压，指数为0.5表示血容量正常；指数为1，说明丧失血容量20%～30%；若指数大于1则表示丧失血容量30%～50%。

在以血压来评定休克状态时，还应当注意患者基础血压情况的高低及配合全般状况，如意识、皮肤温度及颜色、脉搏、呼吸、尿量，以及有条件时的中心静脉压实验检查及心电图等，才能达到正确的评估。

三、创伤性休克的急救措施

密切观察休克的早期的先兆，给予及时的处理，对抢救休克至关重要。在早期发现有休克趋势时，应快速做到以下几点。

1.及时让病人安静休息

给予安慰，解除其恐惧心理及焦躁情绪。其体位，有的学者主张头低脚高的所谓“休克体位”；但近期有学者则主张，平卧位对患者更为有利，因头低脚高位可使颅内压升高，静脉回流受阻，并且可使横隔上升，造成患者呼吸困难和缺氧，不但不利于休克的恢复，甚至可能导致休克的加重。

2.积极采取有效的止血措施

局部出血可利用直压法、指压法及止血带止血法，加以止血。开放性创口在止血时应注意防止感染，用消毒敷料进行紧急处理。可口服云南白药、救生丹等止血剂，并在有保护的基础上，尽快转至有条件的医院救治。对内脏破裂性大出血，引起的休克更应分秒必争地转院抢救。

3.镇痛

尤其对因脱位、骨折及严重软组织损伤，所引起的剧烈疼痛刺激导致的休克，应即时用药解除其剧痛，并适当给予镇静药物。临床上，如休克先兆不属于极为严重的情况下，应首先给以苯巴比妥常规量口服或0.1克苯巴比妥钠肌肉注射，目的在于缓解中枢神经系统的应激性，加强大脑皮层的保护性抑止起到镇静作用。另外，也可在休克未十分严重时，口服阿片20毫克，或吗啡5～10毫克，或度冷丁25毫克。对较重休克，并有周围循环衰竭的患者，可静脉输入5毫克吗啡或杜冷丁。但要严防多次应用吗啡镇疼药，以防止继发性蓄积量中毒反应的发生。还应注意吗啡及杜冷丁应用中的禁忌症，如颅脑损伤、颈髓损伤、胸腹部损伤及明显缺氧出现紫绀的患者，不宜应用。因为吗啡和杜冷丁可抑制呼吸神经中枢，而导致病情的加重。

4.普鲁卡因局部应用

对因创伤剧烈疼痛所导致的休克，可局部用1～2%普鲁卡因10～15毫升注入，但应防止穿入血管中。也可用阻滞麻醉，起到疼痛的暂时缓解作用，阻滞周围神经向中枢传导的强烈刺激，代之以弱的保护性刺激，尽力调整和维持机体的正常功能，这也有利于创伤局部的包扎及急救固定。

5.保暖及防暑

寒冷的环境下，应注意患者的保暖，盖以轻暖的衣被，防止寒冷直接刺激。但也需注意，不可外围血管温度过高，以免皮肤血管扩张，影响生命器官的血液灌注量和增加氧的消耗。在炎热酷暑的环境中，应防止中暑，一般最好的室温环境在24度左右，对患者最为适宜。

6.保持呼吸道通畅

休克主要是缺血、缺氧、肺部循环障碍，导致气体交换受影响而加重缺氧，故维持呼吸机能及保持呼吸道的通畅，是抢救休克的重要环节。首先，必须对呼吸道口、鼻、咽部的阻塞物进行清除，并找出呼吸功能障碍的原因，加以快速解决。对昏迷患者应注意头要侧偏（颈椎损伤患者注意不能随意改变头部姿势，以免并发恶性后果），并将舌牵出口外。必要时可放置通气导管及鼻导管吸氧，及时转运到条件较好医院救治。

7.中枢兴奋剂的应用

中枢兴奋剂为抢救休克的重要辅助治疗措施。一般在早期使用苯甲酸钠咖啡因、可拉明或山茶碱肌肉或静脉注射。具体药量应根据用药说明与机体的个体差异选择。

8.针灸急救

休克属气血衰亡，针刺与艾灸能达到解痉镇痛、疏通经络、调和阴阳、回阳救逆的良好作用。常用的穴位为人中、十宣、内关、合谷、百会、风池、足三里、涌泉、太冲等穴，手法可用较强刺激。

9.及时转运

急救中必须分秒必争地转运到条件较好的医院，进行输血、输液、给氧改善循环、调整机体的酸碱平衡等系统治疗。

第六节 心跳呼吸骤停的抢救——复苏术

心跳呼吸骤停，此症发病率虽不高，但其危险性极大。一线临场医生抢救措施的优劣，直接影响到生命的存亡。因此，掌握好急救措施，为以后救治打下良好基础是复苏的重中之重。抢救过程中必须“快”字当头，分秒必争为其基本原则。同时，应熟练掌握发病病因，正确诊断，快速制定复苏的步骤，立即投入抢救。

一、心跳、呼吸骤停的常见原因

突发性的心跳及呼吸骤停，常见于电击、药物中毒、麻醉事故、胸部损伤、高位脊髓损伤、工业、交通意外灾害；在运动创伤中最多发生于游泳中溺水，以及摩托车、自行车、竞技体操、散打、拳击、马拉松等项目的急性损伤。其病理机制较复杂，主要是组织缺氧、电解质紊乱、钾、钠失衡、酸中毒溶血等所造成的急性循环衰竭。

二、临床症状、体征及诊断

患者意识丧失、心跳、呼吸停止、颈动脉与股动脉搏动消失即可确诊，并立即进入抢救。注意不要非等待仪器证实后再开始，要以“秒”的快速方式投入一线抢救。

三、抢救具体步骤

1.疏通呼吸道

立即给氧。心前区叩击，即用拳叩击心前区3～5次，力度因人而异。出现心音脉率者为复苏成功。

2.体外心脏按摩

此方法简单易行，第一时间内即可实施的有效措施，但对抢救人员是一种较费力的手段，如体力不支，可2～3人交替进行。关键是一定达到对胸腔的挤压力度，间接压迫心脏排空血液，快速抬手后，胸廓放松弹回原位，达到胸腔内负压，增加静脉血回流的目的。患者应仰卧于硬板或硬地板上，身体下勿垫弹性垫或软衣等，以免影响胸腔挤压力度。医生两手掌重叠，置于胸骨下1/2处，均匀而有节律地向下施加压力，其力度为使胸壁下陷3～4厘米。如两臂力度不够，可借助体前屈增强压力，然后突然放松，促使胸壁回弹，以增强疗效。其频率为每分钟60～80次，同时要配合人工呼吸，每按摩3～4次，进行1次口对口的人工呼吸。如果在心内注射药物下进行，疗效更为显著。同时，应尽快转至条件较好的医院，进行胸内按摩及全般抢救。

3.人工呼吸

与心脏按摩分2组医务人员，同时进行。一组胸外按摩，一组进行口对口人工呼吸。注意抢救人员做到组织有序，临危不乱，技术到位。将患者置于空气流通处，宽衣解扣，清除口内异物、假牙、血块及淤积物（弱水者），如舌根后坠阻塞呼吸道者，可用舌钳将其拉出口外。临床常用以下几种方法。

（1）口对口人工呼吸

患者头部适当后伸，医生一手托起下颌，并压着甲状软骨，一手捏着鼻孔，防止将气吹入食道，张开患者口唇，亦可口上垫一层纱布。医生深吸气后，对准患者嘴部将气吹入其肺内。吹入后患者胸部隆起，说明人工呼吸操作正确，吹气频率16～20次/分钟，必要时可与心脏按摩同时进行。

（2）口对鼻人工呼吸法

步骤与口对口相似，只是医生的口对患者鼻孔，进行大口吹气。同时必须捏着双唇，以免漏气。

（3）仰卧压胸法

在以上两种人工呼吸法失败后，可试用此法。患者仰卧，背部略垫高，医生两手五指散开，拇指与其余四指呈八字状，置于患者两侧胸肋缘部，两肘伸直，以体前屈加压及伸直减压的方式，促使胸腔压缩、扩张，增强肺的呼出及吸入，频率16～20次/每分钟。同时，可配合呼吸中枢兴奋剂的使用，可拉明、洛贝林、回苏灵、安纳加等交替使用，以及含二氧化碳的氧气吸入，更可刺激呼吸中枢的兴奋性。

4.心内药物注射

对心脏的复苏起到极为重要的作用，注射越早效果越好。临床常用药为三联（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素各1毫克）直接注入心脏，可几分钟重复使用。同时，另加阿托品1毫克，用长针在靠近胸骨左缘1厘米处，4～5肋间垂直刺入，此时应停止加压呼吸，以防止损伤肺及胸膜。如遇有心室纤颤者，可用除颤药，赛罗卡因100毫克或1%普鲁卡因10毫克加肾上腺素10毫克心室内注射。必要时，亦可用电极除颤，心跳乏力时，可用10%氯化钠3～10毫升心内注射。

5.针刺或点穴帮助心肺复苏

常用穴：人中、十宣、十二井、合谷、神门、肺俞、足三里、心腧等，亦可刺激耳穴、肾上腺、隔、肺、心等穴位。

6.力争快速转至条件较好的医院进行全面救治

防止脑水肿，纠正酸中毒，改善电解质紊乱现象，预防感染。